六味地*丸
专治肾虚肾亏
他的主要成分是地*
地*，我倒不熟，
他家的外国亲戚洋地*
我倒是很熟
今天我们来介绍介绍
心衰治疗界的战斗机：洋地*
我们知道，洋地*最常见的作用就是强心
推理：
洋地*主要是通过抑制钠钾泵
细胞内的Na+出不去
细胞内Na+就多了
Na+和K+不能交换了
那只有通过Na+和Ca+交换出去了
Na+出去了，Ca+进来了
细胞内Ca+增加
Ca+促进心肌收缩
①心肌收缩能力加强
一定要记住这一点
这是推理的基础，基础中的基础
②兴奋迷走神经
心肌收缩能力增强，心排量增加
反射性兴奋迷走神经
让心排出量不要太多
此外增加心肌对迷走神经的敏感性
大家还记得兴奋迷走神经吗
他对心脏是负性作用
延迟房室传导
洋地*的三大作用机制：
①心肌收缩能力加强
②反射性兴奋迷走神经
③延迟房室传导
适应症
慢性收缩性心力衰竭
伴有室上速、房颤者为最佳
推理：
①慢性收缩性心力衰竭
靠的是心肌收缩能力加强的作用
②室上速、房颤者
室上速、房颤不算可怕
不会立马死人
怕的是心房率加快引起心室率的加快
心室跳得快，血液就没办法回流
导致心排出量减少
怎么办？
第一，减慢心房率
第二，就算减慢不了心房率
也不能让心室率快
第一，靠的是兴奋迷走神经的作用
（心房迷走神经分布多，心室迷走神经分布少）
第二，靠的是延迟房室传导的作用
禁忌症
这张表格重点记忆
推理：
①预激综合征
预激综合征是节外生枝
窦房结发出冲动
原来只有一条道到达心室
现在有两条道了（图中绿色）
主干是房室传导
小路是预激综合征节外生枝的那根枝
洋地*你把主干道堵了（延迟房室传导）
我窦房结发放的冲动没办法，只有小路走了
这不是加重病情吗？？？
②单纯重度二尖瓣狭窄
重度二尖瓣狭窄容易引起房颤
记住：
重度二尖瓣狭窄
①伴窦性心律是禁用洋地*的
②伴急性肺水肿是禁用洋地*的
③伴房颤是可以用洋地*的
推理：
单纯的重度二尖瓣狭窄
左室回流障碍，容易引起肺淤血
洋地*增强右心室收缩力，会加重肺淤血
所以不能用
重度二狭伴窦性心律
重度二尖瓣狭窄的时候
左心房的血液进入左心室受限
左心室的血都很少了
你增强心肌收缩力有啥用
你把心肌收缩力增强后
你让他泵啥出去啊，泵毛线呢
心排量并不会增加
所以对改善心衰没有帮助
此外洋地*还可以抑制窦房结
使心率减慢
心输出量不更低了吗
所以不能用
重度二狭伴急性肺水肿
重度二狭时左心房的血流往左心室受限
这不就瘀滞在左心房和肺静脉内了吗
肺的血排不出，就水肿了
咱们上面推导过
左心房的血流不到左心室
都没多少血射出去
增强心肌收缩力有啥用
并不能减轻肺淤血
此外
如果使用洋地*增强了右心收缩力
右心泵入肺动脉血液多了
那肺里面血不就更多了
那水肿不就更厉害了吗
所以不能用
重度二尖瓣狭窄伴房颤
房颤怕的不是心房跳得快
而防止他传导到心室，引起心室快
心室率过快易诱发和加重心力衰竭
洋地*能减慢心房率
从而减少下传，如果伴有下传
洋地*还可控制心室率
所以可以用
二度或高度房室传导阻滞/病窦
洋地*的三大作用机制：
①心肌收缩能力加强
②反射性兴奋迷走神经
③延迟房室传导
反射性兴奋迷走神经，对心肌是负性作用
心肌自律性下降加重病窦的症状
延迟房室传导，对心肌是负性作用
心肌方式传导性下降加重房室传导阻滞的症状
所以不能用
肥厚性梗阻性心肌病
肥厚性心肌病就是心脏中的muscleman，
muscleman一般拉伸动作（比如劈叉）不在行
所以肥厚性心肌病是舒张功能障碍
洋地*是增加心肌的收缩功能
你舒张功能障碍管我毛事
你肥厚性心肌病也就算了
你TM还肥厚性梗阻性心肌病
你舒张功能障碍
本来就不是我洋地*的适应症，
你把我的流出道梗阻了，我收缩加强
你说我血往哪打？？往哪打？？？
所以不能用
急性心梗4h内慎用
很多参考书写的是这个禁用
但是医考君翻阅8版教材和14版实用内科
以及相关指南，都未明确写禁用
咨询几位心内专家也是慎用
心梗急性期主要是心肌间质水肿
引起心室容积减小
效果和心肌舒张功能障碍类似，
意味着不存在收缩力障碍的问题
此外心梗后梗死去失去收缩能力
非梗死区收缩力若增强
就会造成心脏不协调性收缩
从而影响心输出量
还有就是心梗后可有全身缺氧
缺氧更易发生洋地*中*
所以不宜用洋地*
但是
若是急性心梗有房颤伴快速心室率
可以用洋地*减慢心室率
或者由严重的肺水肿
这时候要死人了
可以慎重选择洋地*
慎用
肺心病慎用
肺功能不好
容易引起缺氧的表现，
缺氧会抑制钠钾泵（泵的运作需要能量）
和洋地*功能一样
抑制太多的钠钾泵
所以缺氧非常容易引起洋地*中*
缩窄性心包炎
和肥厚性心肌病一样
是属于舒张功能障碍的疾病
洋地*用于收缩功能障碍的心衰
所以不能用
*性反应
（1）胃肠道反应--厌食
最早表现
（）心律失常
快速房性心律失常+传导阻滞：最特征性表现
室早二联律：最多见表现
（3）中枢神经系统
*视绿视
推理：
（1）胃肠道反应
因为胃肠道迷走神经最多
（）心律失常最特征性表现
快速室性心律失常+传导阻滞
传导阻滞很好理解
那么这个快速房性心律失常怎么理解？
洋地*主要是通过抑制钠钾泵
引起细胞内K+减少
大家可以粗略的认为
静息电位=K+外流的多少
细胞内K+减少，外流的就少，静息电位上
高到阈电位就发生动作电位，心脏就跳一下
所以自律性增加
容易引起快速房性心律失常
最多见表现：室早二联律
也是因为自律性增加
加上控制心室的迷走神经少的缘故
所以中*时容易出现室性心律失常
（3）*视绿视
治疗
停用洋地*
出现低K+先补K+
细胞内低K+引起心肌细胞自律性增高
是引起心律失常的原因，所以要补K+
补K+后，自律性下来了
啥抗心律失常的药物都可以不要用了
不低K+，用苯妥英纳
（①抑制室性心律失常
②苯妥英纳和洋地*竞争钠钾泵
解除洋地*的*性）
禁用电除颤，容易引起室颤
（电除颤后，各大自律细胞归零
但是心室的自律性增加，容易发生室颤）
洋地*类药物临床应用中国专家共识摘要洋地*类药物可改善心力衰竭患者的症状，降低慢性射血分数降低的心力衰竭患者的住院风险，也可用于控制心房颤动患者的心室率。中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家共同制定了《洋地*类药物临床应用中国专家共识》，对洋地*类药物的药理机制、临床研究证据、适应证、禁忌证以及使用方法等进行了全面的介绍。
重点推荐一览
洋地*类药物可改善心衰患者的症状，降低慢性HFrEF患者的住院风险，可用于控制房颤患者的心室率，急性心衰合并快速房颤时可首选静脉洋地*类药物控制心室率。
图1洋地*类药物临床使用推荐流程图
洋地*类药物用于心力衰竭
1适应证（1）慢性HFrEF患者（LVEF≤45%）：应用了利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状者可使用地高辛（Ⅱa，B）；
（）急性心衰合并房颤（心室率次/min）的患者可首选静脉洋地*类药物控制心室率（Ⅱa，C）；
（3）NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用地高辛控制心室率（Ⅱa，B）；
（4）NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地*类药物控制心室率（Ⅱa，B）；
（5）心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险（Ⅱa，B）。
禁忌证（1）病态窦房结综合征（安装起搏器者除外）；
（）二度及以上房室传导阻滞（安装起搏器者除外）；
（3）心率50次/min；
（4）预激综合征；
（5）肥厚型梗阻性心肌病；
（6）室性心动过速或心室颤动（室颤）；
（7）心肌梗死急性期（4h），尤其是有进行性心肌缺血者；
（8）窦性心律的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄；
（9）高钙血症、高钾血症；
（10）甲状腺功能亢进。
心肌炎、低氧血症、低钾血症、低镁血症、心肌淀粉样变、肾功能衰竭患者慎用。
3注意事项在使用了ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、ARNI等治疗方法，若患者仍持续有症状，可考虑加用地高辛。对于LVEF35%，有严重心衰症状、低血压无法耐受ACEI/ARB和β受体阻滞剂治疗的患者也可将地高辛添加到初始方案中。
已使用地高辛者不宜轻易停用。对于已服用地高辛但尚未使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的患者，待这些药物逐渐加量后，重新评估患者症状、超声心动图、心电图等，如果确定足以控制症状，可考虑停用地高辛。
不推荐地高辛用于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，除非房颤伴快速心室率，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂有禁忌或不能耐受的患者。无症状的患者（NYHA心功能Ⅰ级）不宜使用地高辛。
洋地*类药物用于房颤
洋地*类药物是否增加房颤患者病死率尚无定论，可谨慎用于房颤患者心室率控制，低剂量地高辛（每日剂量≤0.5mg，对应地高辛血药浓度0.5~0.9μg/L）较为合适。
1适应证（1）地高辛可用于房颤患者的心室率控制（Ⅰ，B）；
（）房颤伴快速心室率合并心衰者（LVEF40%）可选用静脉洋地*类药物（Ⅰ，B）。
注意事项地高辛不宜作为房颤患者长期心室率控制的首选药物，β受体阻滞剂可作为所有房颤患者的一线治疗药物。
对于慢性房颤患者，应尽量避免在不合并HFrEF时使用地高辛控制心率，除非患者对β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂不耐受、有禁忌证或反应欠佳。
对于合并HFrEF患者，当β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证或反应欠佳时，可启动地高辛治疗，临床上β受体阻滞剂和地高辛常联合使用，β受体阻滞剂能较好的控制活动后心率增快，地高辛对静息心率控制较好，且不降低血压。
对于急性房颤患者心室率的控制，与洋地*类药物比较，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂起效快，对交感神经兴奋引起的快速心室率（如房颤合并感染、急性消化道出血、贫血、甲亢以及围术期）更有效。
当单独应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂心室率控制不理想时，可考虑加用洋地*类药物，但应注意避免同时联合使用上述3类药物，因其可导致严重的心动过缓、低血压。
静脉洋地*类药物可作为急性心衰伴快速心室率房颤患者的首选。
房颤患者心室率控制最佳目标值尚不明确，专家推荐意见是将心室率控制在次/min。
洋地*类药物的用法及用量
要点：应小剂量使用地高辛，推荐血药浓度维持在0.5~0.9μg/L。洋地*类药物中*表现包括消化道症状、视觉异常、神经系统异常和各种心律失常，需密切监测，出现不良反应及时处理。
1地高辛口服常用剂量为0.15~0.5mg/d，7d可达稳态血药浓度。对于≥80岁、体重指数18.5kg/m和肾功能异常者可采取0.mg/d或0.15mg隔日用药。
老年患者可选择小剂量（0.15mg每日1次或隔日1次）使用，用药过程中需密切监测。
去乙酰毛花苷注射液静脉应用的方法为首剂0.~0.4mg稀释后缓慢静脉注射，~4h后可再用0.mg，4h总量不超过1.mg。病情稳定后，可改为口服地高辛维持。
3洋地**苷片每日0.05~0.1mg。
4*毛花苷K注射液首剂0.15~0.5mg，加入等渗葡萄糖液0~40mL内缓慢注入（时间不少于5min），h后视需要重复给药1次（0.15~0.5mg），总量每日0.5~0.5mg。
用药期间应监测指标
1.心率和心律
记录静息和运动后心率，定期复查心电图，必要时进行心电监测或做4h动态心电图。
.症状和体征
包括心衰和房颤的症状及体征，注意有无洋地*中*相关症状。
3.肾功能和电解质
监测血钾、钙、镁水平。
4.地高辛血药浓度
用药期间需监测血药浓度，在开始使用地高辛1~周后监测，每1~3个月复查。应在服用地高辛至少6~8h后抽血，建议血药浓度维持在0.5~0.9μg/L。在出现病情变化或联合用药改变时应及时复查血药浓度。
肝肾功能不全患者用药
肾功能不全患者发生洋地*中*的风险增加。口服地高辛大部分以原型经肾脏排出，地高辛血药浓度随着肾小球滤过率的降低而升高，此外肾功能不全患者易合并电解质紊乱。血液透析不能清除体内的地高辛，且在透析后4~8h，地高辛血药浓度可出现"反跳"现象，平均升高0%~30%。一方面是透析后体液丢失、血容量减少所致，另一方面是透析停止后结合于心肌、骨骼肌和其他脏器的地高辛释放入血所致。
肾功能不全患者如须应用洋地*类药物，宜酌情减量或选用主要经肝代谢的洋地**苷，并密切监测血药浓度。
肝功能异常患者，如需应用洋地*类药物，应避免使用洋地**苷，因其脂溶性高，大多经肝代谢，可选用地高辛，同时也应注意监测肝功能和血药浓度。
洋地*，你对它的了解够全面吗？目前临床上对洋地*类药物的应用呈下降趋势，我们对它的认识可能并不全面。如何认识和正确使用洋地*类药物呢？一、历史与地位洋地*的应用历史悠久。年起，洋地*开始用于心力衰竭的治疗。经典的口服药物地高辛在临床的应用已经有00多年。但是，目前洋地*的应用还存在一些不合理的地方。OPTIMIZE-HF注册数据显示，仅30%的心室收缩功能下降者住院前用地高辛，仅8%的有心衰表现者出院前加用地高辛。美国的数据显示，年至00年，应用地高辛的总人数和心衰患者人数呈逐年下降趋势。洋地*应用逐年下降的原因包括：?既往研究显示，洋地*不能减少病死率?对洋地**性的顾虑?ACEI/ARB、BB及CRT等心衰药物治疗的进展?极少学术会议加以