12月22日，凌某在我科介入团队的努力下完成了经皮心包穿刺行心外膜射频消融术，历时3小时，术程顺利。
12月15日，凌某因“呕吐1周”于我院消化科门诊就诊，查心电图提示室性心动过速，转急诊予电除颤转窦律，后收治我科。查心脏彩超提示右室增大以流出道明显；72小时动态心电图提示偶发房性早搏（9次单发房早，2次成对房早），频发多源室性早搏（次单发室早，插入性，融合波，次成对室早和18次室速，22次二联律和次三联律）；结合体表心电图，确诊致心率失常性右室心肌病(ARVC)。
熊斌主任首先对病例进行系统分析，与专家探讨，确定了“经皮心包穿刺行心外膜射频消融术”和安装植入式心律转复除颤器（ICD）的可行性。随后向凌某及配偶介绍病情和治疗方案，凌某表示射频消融术越快做手术越好，以免夜长梦多，植入ICD就算了。21日我科医生与护长进行术前讨论，确保医护熟悉并掌握围手术期护理，提高手术的成功率。
熊斌主任强调，5%～30%右室流出道室性心动过速(VT)患者的病灶起源于心外膜，采用传统心内膜标测与射频消融术无法取得成功，需要经皮心包穿刺行心外膜射频消融才能成功。
心外膜室速的电生理特征特征包括：
（1）疤痕相关性室速中，在心内膜面无法找到关键峡部，往往提示在心外膜或心肌中间；
（2）在心内膜发现室速的出口，但消融无法终止室速，提示室速的折返环在心外膜或心肌中间，而在心内膜面有很宽的出口；
（3）一些特发性室速，可以在心内膜面找到最早激动点，比QRS波提前不多，单极图仍有r波，提示起源点可能在心外膜（Figure1）；
（4）ARVD患者右心消融区心肌纤维化，心内膜消融效果不佳且瓣环周围心室肌增厚明显；
（5）对透壁性心肌梗死，决定采用心外膜途径时，可以考虑应用超声心电图或心脏MRI进行预判；
（6）对于扩心病室速或ARVC室速，因为心外膜起源的可能性较大，可考虑常规行心外膜标测；
（7）术前利用心电图特点判断室速的来源是必要的（Figure2）。
///致心律失常型右室心肌病///致心律失常右室心肌病（ARVC）是主要影响右室的遗传性心肌病，于70年代末意大利帕多瓦大学心血管中心首次发现并报道，发病率在1／～1／之间，约1/3至1/2有家族史。男女均可发病，男性和女性患病率约3:1。其主要的病理特征是进行性右室心肌细胞减少并被纤维脂肪组织替代，部分患者左室也可累及，是年轻人和运动员猝死的主要原因。心外膜室速消融途径及技术要点
目前心外膜室速消融的进入途径主要包括：（1）经皮剑突下心包穿刺途径；（2）小切口外科途径；（3）开胸手术途径；（4）胸腔镜辅助下途径。使用穿刺针时患者的体位多采用左前斜、右前斜、水平位90°；在心外膜消融后，需防治常见并发症无菌性心包炎。
心外膜室速的标测与消融技术目前主要集中于经验丰富的大治疗中心，大多数在内膜途径无效时采用，只有少数病例可作为首选方式，且成功率不高，临床上常用的标测和消融策略包括：（1）窦律下电压标测应用于基质改良；（2）窦律下晚电位标测应用于晚电位去除；（3）室速拖带标测应用于寻找VT关键峡部。
采取分组消融策略（Figure3）以比较内外膜联合消融与单纯内膜消融对ICM和NICM患者VT的成功率（Figure4）。在消融过程中间断或持续的心包引流排液，以避免心包腔内液体积聚，进而发生心包填塞。由数据得出结论：内外膜联合消融的成功率优于单纯内膜消融成功率。
欢迎