《门诊》：不同类型心律失常的紧急处理方法大相径庭。请问贵院在心律失常急症处理的培训方面有何经验可供分享？
易忠教授：
急性与慢性心律失常不仅处理原则和方法不同，涉及医师也不同。对于合并血流动力学的急性心律失常，常需紧急处理，终止急性发作；而慢性心律失常可完善相关检查后确定防治策略。急诊科、重症病房或临床其他科室的医师常常会遇到急性心律失常患者，有些患者病情严重甚至危及生命，需要及时识别并处理；此外，临床上有些心衰患者，可能与心律失常有关，相应的治疗可逆转心脏结构、提高射血分数、显著改善预后；对于不在心血管内科的心律失常患者，相关科室医务人员的急症处理手段关乎患者生命。因此对临床医师进行心律失常处理培训尤为重要。我院针对心律失常急症处理的培训策略主要包括：1.提高意识。提高医师对临床一些疾病相关心律失常的识别意识。2.注重基础培训。培训内容包括心电图、心律失常的诊断、处理原则及方法。3.对不同科室的医师进行差异化培训。如急诊科和ICU的医师，主要培训其对急症、危重症患者心律失常的诊断及处理；对外科医师，重点告知其如何预防及处理围手术期房颤。4.多次、反复培训，落实考核制度确保培训成效。5.在医院设置24小时心内科二线值班电话，确保各临床科室遇到问题能及时找到专科医师进行处理。
《门诊》：心律失常的临床治疗不能仅着眼于心律失常本身，还需考虑基础疾病及诱发因素。请问贵中心在处理心律失常方面有哪些临床特色？
易忠教授：
心律失常处理的根本措施是加强基础疾病治疗，控制诱因。根据不同患者病情采用相应治疗策略。面对心律失常患者，我中心在临床实践中逐渐形成以下处理特色：1.重视心衰患者中心律失常处理。如心动过速心肌病引起的心衰，可通过射频消融等策略根治心律失常，从而使逆转心脏功能；心衰患者通过心室同步化起搏治疗1个月左右左房左室显著缩小，左室EF值由30％左右提高到40％以上；肥厚梗阻心肌病喘憋晕厥患者，右室起搏治疗拓开梗阻的流出道后显著改善患者症状和生活质量。2.应用三磷酸腺苷处理阵发性室上性心动过速，一般用0.2mg/kg弹丸式注射，适用于所有房室结依赖的心动过速。3.左侧旁路或房速患者行消融术时，先尝试经未闭合的卵圆孔途径进入左心房。4.对于行房颤消融技术者，严格挑选符合适应证要求的患者，提高手术成功率。5.持续性心房颤动患者行消融术前先通过药物或电复律恢复窦性心律，再通过动态心电图记录引起房颤或房速的早搏，判断其起源，对持续性房颤进行“靶病变消融”，提高房颤消融成功率。6.重视起搏器治疗及心室同步化起搏治疗患者的术后随访。通过心电图和超声组织多普勒优化起搏器，改善患者心功能。7.对于手术后出现并发症的患者，及时进行反思和总结，持续改进不断提高。
《门诊》：房颤是最常见的心律失常之一。不同疾病患者合并房颤的处理策略不同，请就您的临床经验谈谈在处理不同疾病患者合并房颤时的经验和体会。
易忠教授：
临床各科室的患者皆有可能存在房颤或在住院期间发生房颤，进而可引发血栓栓塞，导致心功能不全，诱发和加重心肌缺血等。因此，掌握房颤的治疗策略显得尤为重要。房颤的治疗包括恢复窦律、控制心室率和抗凝治疗。临床中，常有房颤合并其他病症的情况，需要采取不同的处理对策。
外科术后出现房颤：随着外科手术患者增多，术后房颤问题凸显。术后房颤与患者高龄、术前停药（尤其是倍他乐克）、术中长时间缺血、手术并发症等因素有关。术后房颤可增加卒中风险、延长住院时间和增加治疗费用。因此要做好外科手术患者的围手术期管理。
其他病症合并房颤：在预激综合征旁道前传合并快频率房颤、冠心病合并快频率房颤、肥厚梗阻型心肌病合并房颤等情况下，患者耐受性低，易出现血流动力学异常，需紧急处理。如流出道梗阻型心肌病合并快速房颤，患者易出现血压下降等血流动力学异常，静脉注射胺碘酮或电复律，从而纠正低血压状态。
《门诊》：目前在房颤治疗方面射频消融术日益普及。请您谈一谈掌握房颤消融术的要点有哪些？
易忠教授：
房颤射频消融术是现代房颤治疗的重要手段。我中心自年始开展房颤射频消融治疗，目前取得了较高的房颤消融成功率。这首医院邓华教授、美国的程杰教授、医院的姚焰、牛国栋教授等早期对我们中心的技术支持和帮助。此外，我们的体会是：严格挑选合适的患者，并做好围手术期管理是提高房颤消融效果的关键因素。我们一般选择左房前后径在45mm以内的房颤患者，且多为阵发性房颤（若为持续性房颤患者，我们一般选择持续时间半年以内），对于持续性房颤，证实左房没有血栓后我们尝试实用药物或电复律恢复窦律，查动态心电图了解引发患者房颤的房早或短阵房速起源。此外，我们还注意收集患者既往心电图、动态心电图等资料，分析每位患者引发房颤的房早起源部位，从而可针对不同患者进行相应的“靶病变”消融。这样的消融术可使患者“最小的损伤、最大的获益”。
《门诊》：近年来，心动过速心肌病的诊断及治疗被越来越多的临床医师重视。请问贵中心在处理心动过速心肌病方面有哪些治疗策略？
易忠教授：
临床上，心动过速心肌病酷似扩张型心肌病，该病患者心脏扩大和心功能不全是由长期慢性或持续心动过速引起。因此，只要患者心动过速得以控制，心脏形态与心功能就可部分或完全恢复。
由于大多数心动过速心肌病疾在治疗后是可逆的，因此临床医师需要要特别重视，提高这方面意识。我们主要通过对全院医师及相关人员的培训和病例讲解，使各科室医师对该疾病有了新的认识，确保在临床中遇到疑为心动过速心肌病心衰的患者时，及时请心内科医师进行专业会诊。此外，我们建立了“心衰聚焦心律失常沙龙”
心动过速心肌病一旦诊断明确，我们就对其进行消融等治疗。一般经过三个月到半年左右的随访，患者的心脏功能基本恢复。对于心动过速心肌病，原则上应积极行射频消融术或药物治疗其诱因——快速型心律失常，同时加服ACEI或ARB，改善患者心脏功能。另外，应坚持随访，直至患者左室舒张末径恢复正常。
本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年01月刊P
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