编者按：急危重症患者的救治不仅仅是要做出快速准确的病因诊断，更为重要的是对危重症患者火眼金睛的病情评估并且在第一时间做出正确的临床处理。医院吴彩*医生为我们带来了一例重症肝病伴心律失常患者的治疗方案，一起来看看吧。
患者基本资料
性别：男
年龄：50岁
临床表现
主诉：发热5天，呕血、黑便2天伴意识不清1天。
现病史：患者5天前无明显诱因发热，体温最高39.7℃。伴反复恶心、呕吐、大汗，呕吐物为胃内容物，多次呕吐后，呕出咖啡物，后纳差。当时未予诊疗。患者症状进行性加重并出现四肢乏力，烦躁不安，5天前送至我院急诊，给予退热、抑酸、抗感染治疗，患者口服退热中药后剧烈呕吐，呕吐物为鲜血，量约ml，同时伴大便次数频繁，黑便，量约-ml，立即行急诊胃镜，胃镜示：食管贲门粘膜撕裂症，给予电镜下止血后呕血、黑便症状好转。1天前患者出现意识不清，全身肢体抽搐震颤，伴口吐白沫，完善检查提示血氨异常增高，予对症治疗后收入EICU病房。
既往史：高血压病史9年，最高达/90mmHg，服硝苯地平30mgqd，间断自行停药；酒精性肝硬化5年，规律服用利佳隆，易善复，呋塞米等治疗；发现血小板减少3年，有输血小板史；胆囊炎病史1年，发现胆结石6个月，1年前右小腿前侧丹*，已治愈。余无特殊。
家族史：父亲胃癌，一哥哥喉癌。
体格检查
阳性查体结果：神志谵妄，面色晦暗，查体不合作。皮肤、巩膜轻度*染，右小腿前侧色素沉着，左下肢可见多处瘀斑。听诊双肺呼吸音可闻及喘鸣音，左下肺散在湿罗音。心律不齐，心音强弱不等，无杂音。腹软，肝肋下7cm，质韧，有触痛，脾大，腹部压痛及反跳痛可疑，肠鸣音1次/分。双下肢不肿。
体温心率呼吸血压体重：T36.5℃；HR次/分；R26次/分；BP/63mmHg；BD65kg
胃镜检查结果
根据内镜所见，诊断为：
慢性萎缩性胃炎
食管贲门粘膜撕裂症
食管静脉曲张
内镜下止血术
胸部X线检查
腹部CT
根据CT所见，诊断：
肠系膜涡旋样改变，系膜扭转待除外，请结合临床
肝硬化，肝内多发异常密度，肝再生结节？必要时MRI进一步检查
脾大，食道胃底静脉曲张，脐静脉开放
胆囊结石，胆囊炎
双肾囊肿
系膜少许渗出及多发小淋巴结显示
腹主动脉及其分支硬化
实验室检查（入EICU前6小时抢救室）
血常规：WBC3.2×/L,NE74.4%，RBC1.75×/L，HGB58g/L，PLT14×/L
肝肾功能：白蛋白21.9g/L，ASTU/L,ALTU/L，TBIL61.2umol/L，DBIL57.2umol/L，BUN13.37mmol/L，血氨umol/L，Cr.2umol/L，血糖12.9mmol/L，电解质正常范围
心肌酶谱：CKMB0.5ng/mL，CTNI0.05ng/mL
血气分析：pH7.,pCO.1mmHg,pO.9mmHg,BE-11.1mmol/L,Lac9.6mmol/L
尿常规：RBC（++），WBC（+），PRO（+）
凝血功能：PT15.8秒,APTT72.9秒,Fbg.7mg/dl,TT19.2秒,INR1.31
辅助检查：ECG（入EICU前6小时抢救室）
辅助检查：ECG（入EICU即刻）
心脏彩超检查所见：
左房增大，余房室腔内径正常范围
室间隔及左右室壁厚度正常，各节段运动协调，收缩幅度及增厚率正常
左室射血分数正常
各瓣膜形态，结构未见明显异常，收缩期二尖瓣探及轻微，三尖瓣探及轻度反流
升主动脉轻度增宽，主动脉窦内径正常，肺动脉内径正常
心包未见明显异常
入院初步诊断
食管贲门黏膜撕裂综合征
酒精性肝硬化伴胃底静脉曲张
肝功能不全
代谢性酸中*
乳酸酸中*
肝性脑病
快速心律失常-心房纤颤
脾功能亢进
全血细胞减少
凝血功能异常
低蛋白血症
电解质紊乱
泌尿系感染
胆囊结石
胆囊炎
慢性萎缩性胃炎
高血压病2级中危组
双肾囊肿
治疗方案
扩容补液：输注血液制品（悬浮红细胞与血浆）
稳定血流动力学：纠正心律失常，防止发生急性血栓事件
控制肠道易位感染：广谱抗生素
抑制消化道腺体分泌：生长抑素抑酸
抑制外周炎症稳定细胞：乌司他丁
保肝降低血氨：肝脏保护药物与支链氨基酸
其它营养对症支持：补充白蛋白维生素等
心律失常分析以及紧急干预手段选择
同步电复律：患者新发快速房颤，血流动力学稳定，不作首选
药物治疗：
胺碘酮：新发快速房颤复律首选，胺碘酮导致的肝功异常风险
艾司洛尔：可降低心室率，患者查体存在肺部「喘鸣音」
地尔硫?：可用来降低心室率，并且具有「转复」药理机制
胺碘酮对肝功能的影响
主要通过肝脏细胞色素P系统代谢，清除半衰期长
可引起多种不良反应
15%～30%出现无症状性肝损伤
与用药剂量呈正相关
多数于停药后自行恢复
助溶剂聚山梨醇酯80对肝细胞的*性作用
肝细胞对胺碘酮*性效应的易感性增加
高浓度胺碘酮对肝脏代谢的抑制
β受体阻滞剂与门静脉高压
非选择性β受体阻滞剂可通过减少门静脉血流量降低门脉压力
非选择性β受体阻滞剂防治门脉高压的作用主要体现于门脉压力的下降及曲张静脉出血、再出血率的降低
艾司洛尔：选择性β1受体阻滞剂且无相关临床应用研究报道
患者体格检查明确记录了「听诊双肺呼吸音可闻及喘鸣音」
心律失常治疗实施方案
0.9%盐水50ml+地尔硫?50mg持续静脉泵入，3ml/h起泵（指南：0.25mg/kg负荷剂量推注后，5-15mg/h维持）
针对快速心律失常治疗的同时进一步完善相关检查并且予以整体治疗
监测患者血压，未出现低血压临床事件
用药约30分钟后，患者转复
后维持静脉泵入，速度调至1ml/h，维持24小时后，患者心律失常无复发，停药
辅助检查：ECG（用药约30分钟后）
房颤治疗总体策略
心室率控制－基本措施
血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主
节律控制－选择性措施
转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常）
抗栓治疗－必要措施
对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓
基础疾病的控制
患者此次入院的主诉不适疾病为「食管贲门黏膜撕裂综合征，酒精性肝硬化伴胃底静脉曲张以及肝性脑病」。通过急诊消化内镜的成功干预治疗后，患者进一步接受了EICU的集束化治疗，病情得到有效控制并康复出院。
讨论
一个病人的救治成功绝对不是某一项具体的治疗药物或者治疗手段的一己之功，而是「集束化」治疗的疗效。该患者心律失常治疗方案的制定是基于患者自身疾病特点（肝病患者）以及肺部存在的阳性体征（不除外患者昏迷后坠积性肺炎可能），在充分了解EICU常用抗心律失常药物的适应症禁忌症以及不良临床事件的基础上，我们做出的正确选择。而且得到了有效控制并改善了患者的心律失常，临床治疗效果良好。
病例点评
点评医师：医院急诊科副主任唐子人
点评意见：急危重症患者的救治不仅仅是要做出快速准确的病因诊断，更为重要的是对危重症患者火眼金睛的病情评估并且在第一时间做出正确的临床处理。对于生命体征不稳定的危重患者第一时间进行「对症治疗」是基本的思维方式，但是如何做到「精准对症」则对临床一线医师提出了更高的要求。
本病例由「现症疾病」引起的心律失常作为谈论靶点，在主管医师扎实的基础理论知识（对常用抗心律失常药物的适应症和禁忌症以及不良反应临床事件）之上做出了临床决策选择，同时治疗效果也得到了正确的验证。需要强调的是，危重症患者的临床救治成功是综合干预的效应，绝对不能片面和孤立的强调某一干预因素。
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编辑：刘明
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