再论影像指导肝癌射频消融的规范化治疗
作者及来源
陈敏华
中华肿瘤杂志,,37(09):-.
近年来，应用射频消融(radiofrequencyablation,RFA)治疗一部分肝癌病例已成为共识。由于RFA创伤小、易操作、可有效局部凝固灭活肿瘤、反复多次治疗、疗效显著等优点，使肝癌治疗效果取得了较大进展[1]。早期由外科医生所完成的小肝癌RFA疗效与手术相近或稍低，但复发率高[2]。年，笔者就国内开展RFA治疗存在的问题，呼吁重视影像指导规范化RFA以提高肝癌的疗效[3]，已得到重视。
临床大量不宜手术切除的较大肝癌和复发癌行经皮消融治疗，难度大、技术要求高。我们早期开展的超声引导RFA治疗非手术适应证3.5cm的肝脏肿瘤，坏死率仅为48%～56%[4]。由于受消融热场区域限制及原凝固灶瘢痕的影响，即使多次补充治疗，也不易完全灭活；且对邻近重要脏器结构部位的肿瘤以及血管丰富的肿瘤，RFA治疗后易复发且并发症较高[5]，因此影响了RFA的疗效及应用推广。目前，国内开展RFA的科室有肝外科、肿瘤科、消化科、肝病科、超声科、放射(介入)科等，但鉴于治疗经验方法、专业习惯、仪器设备及患者病情控制程度的差异，治疗效果参差不齐。临床需求量大，治疗不规范，是我国肝癌RFA面临的重要问题。
国外研究显示，RFA仅对灭活3cm的小肝癌有效[6]。但由于我国大量不宜手术切除肝癌患者的肝脏储备功能不佳，及中晚期肝癌比例高，根据治疗较大肝癌近10年的经验，我们认为，RFA可治疗5cm大小的肿瘤[7]。该适应证已逐渐得到同行的认可。年，中国抗癌协会临床肿瘤专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组及卫生部医*司共同组织国内多学科专家数次讨论，在综合文献资料的基础上，年正式发表《肝癌局部消融治疗规范的专家共识》[8]。该共识明确指出肝癌RFA治疗的适应证：(1)≤3个癌灶，最大灶≤3.0cm；(2)单发乏血供肝癌直径≤5.0cm；(3)手术切除1年后的复发癌；(4)上述肿瘤有包膜或边界清晰，肿瘤外周有足够灭瘤安全范围者；(5)上述肿瘤肝功能Child-Pugh分级为A级或部分B级，经保肝治疗有效，无肝外转移者。
RFA要解决诸多问题，如是否适宜做，何时做，经皮消融如何设计整体灭活方案，如何巧妙避开大血管和重要周围结构穿刺布针，如何保护周围组织，如何预防和处理并发症等。要解决上述问题、提高RFA的疗效，需行规范化治疗。追求初次消融即整体灭活肿瘤，对残癌、复发癌达到适形灭活，并尽可能保护肝脏储备功能，提高安全性，延长生存时间并提高生活质量，是RFA规范化治疗的目标[9]。我们10余年的经验显示，影像指导对规范化治疗至关重要。
一、重视影像指导
放射科医师多习惯用CT或MR引导，在造影下CT或MR引导治疗对某些超声不易显示的部位可获得较好的疗效。而笔者认为，我国选择超声引导消融治疗更为适宜。实时超声引导RFA治疗具有以下优势：(1)可在门诊治疗室或手术室进行；(2)通过超声多切面扫查行立体定位、指导整体重叠消融；(3)可灵活选择穿刺途径，引导避开大血管、韧带结构进针；(4)可从多角度实时观察进针深度及与相邻脏器的关系；(5)可实时监控消融治疗过程，灵敏发现出血等并发症并引导进行消融止血。超声引导经皮穿刺对新生灶或肝内转移灶可行多次治疗，临床上不少患者经5～8次RFA治疗，延长了生存时间；其无辐射、价廉、操作简便等优点，对局灶型肝癌及复发癌的治疗发挥了重要作用[10]，已被临床医师广泛应用。超声造影(contrast-enhancedultrasound,CEUS)可灵敏界定肝癌浸润范围[11]，确定卫星灶，从而为筛选适应证、制订精准消融方案、减少对非荷瘤肝组织损伤等提供参考依据。消融安全范围超过浸润范围5～10mm可降低复发率，是指导RFA治疗重要的影像学手段[12]。
针对我国肝癌的特点，治疗前需行充分的影像学检查了解肿瘤的生物学行为，并充分评估肝功能及患者的全身病情。治疗前1周行肝功能、血常规和凝血功能检查，符合条件者可行RFA治疗。部分全身条件差但经积极保肝治疗及基础疾病治疗有效者，也可酌情行RFA治疗。对有糖尿病的高龄患者以及有心脑血管疾病者，重视对症治疗，必要时请专科医师诊疗，可减少RFA的治疗风险。
二、规范化治疗策略
RFA治疗后的复发因素显示，肿瘤大小、是否邻近血管和消融前是否行CEUS检查是造成肿瘤进展的独立影响因素[13]，对外周区域的肿瘤更难以安全有效灭活。因此，除中心型小肝癌外，多数肝癌需采用个体化治疗。
1．较大肿瘤的治疗策略：对于5～6cm有边界的较大肿瘤采用多灶重叠计算方案消融，以最少消融灶有效灭活最大范围瘤灶。影像引导下按优化方案消融较大肿瘤，易获得整体适形消融效果，灭活率从56.5%提高到87.6%[14]。对边界不规则、不清晰肿瘤应扩大安全范围，条件允许可达1cm。重视治疗后即刻超声造影或CT/MR检查，可发现活性区域并及时补充治疗[15]。对难以经皮RFA灭活又难以手术切除的大肿瘤，术中RFA可能安全有效，但仍要重视影像引导和监控。
2．特殊部位肿瘤治疗策略：对位于邻近胆囊、肠管、膈肌的难治肿瘤，针对不同相邻区域采用相应策略。如经细针或套管导管局部注水分离，重视消融针的布针穿刺技术，加强术中监控以提高外周肿瘤灭活率，并减少周围脏器灼伤等；对于局部有粘连或较大的肿瘤，可行开腹术中消融；对位于肝下缘邻近胃、肠、胆囊的肿瘤，行腹腔镜下消融更为安全，但较大肿瘤术中引导精确定位有时较困难[16]。
3．肝游离缘肿瘤治疗策略：由于缺少安全范围，此部位肿瘤常容易复发。我们充分利用此区域大血管少、与正常肝连接部位容易充分有效灭活的特点，采用首先定位布针消融肿瘤与肝脏相连接部位，阻断荷瘤血管及微血供，再注水使下缘肿瘤与周围胃肠、肾周及膈肌分离，使肿瘤完全游离于人工腹水中，继而对残余肿瘤进行完全消融。这种方法可获得肝脏叶段根治切除效果，降低复发率，拓展了经皮消融的适应证。
4．大血管旁肿瘤和富血供肿瘤的治疗策略：大血管旁肿瘤应避免垂直刺达大血管，采用平行血管的布针法，距离5mm较为安全。对富血供肿瘤一般采用经动脉插管化疗栓塞治疗(transcatheterarterialchemoembolization,TACE)1～2次，控制肿瘤血供后再行RFA可提高疗效。
对不宜TACE或TACE效果不满意、血供仍较丰富的较大肿瘤，RFA治疗时，首先对超声显示荷瘤血管穿达肿瘤的入口区域，进行局部重叠消融，即经皮消融阻断荷瘤血管策略(percutaneoustumorsarteryablation,PAA)；在彩超显示肿瘤缺血状态下即刻行RFA，可减少血流对热能的影响而提高肿瘤消融灭活效果[17]。
5．残留复发肿瘤的治疗策略：复发肿瘤经TACE联合RFA仍可获得较好的疗效。对经TACE或消融、酒精注射等局部治疗有肿瘤残余或复发的患者，通过CEUS了解肿瘤坏死或活性区域指导RFA，可有效灭活有活性的肿瘤；对残留肿瘤宜采用单针消融，较多叉伞状针、锚状针电极灭活效果好。
我们前期的研究结果显示，邻近膈肌、肠管、胆囊及大血管肿瘤占总体病灶的40.3%(/)，其中邻近膈肌病灶的灭活率为92.5%(/)，邻近肠管病灶的灭活率为92.4%(61/66)，邻近胆囊病灶的灭活率为93.5%(58/62)，邻近大血管病灶的灭活率为93.2%(68/73)；患者的3、5和7年生存率分别为57%、42%和31%；并发症的发生率仅为3.2%，证实个体化治疗方案安全有效[18]。
三、规范化治疗效果
我们自–年采用RFA治疗肝癌患者余例次，其中90%为无手术适应证或其他治疗疗效不佳者，手术及肝移植后复发占21.7%，肿瘤直径3.6～7.0cm者占47.6%。RFA均采用规范化和个体化治疗策略。在例肝细胞癌患者中，有22例患者因肿瘤巨大、弥漫多发或明显侵犯周围脏器而行姑息性RFA，其余例患者行经皮RFA治疗[灶，肿瘤直径(3.6±1.4)cm]。随访3～个月，1个月病灶的总体灭活率为97.0%(/)，3.5cm病灶的灭活率为90.8%(/)；患者的1、3和5年生存率分别为85.3%、61.3%和47.0%，其中肿瘤直径3.1～5cm和5cm患者的5年生存率分别为45.1%和35.9%[19]。患者生存时间的延长可能与多次RFA治疗和(或)联合TACE等其他治疗有关。我们总结–年例原发性肝癌行超声引导经皮消融治疗，其中首选RFA治疗的初发肝癌患者例，共治疗例次(平均1.7次/例)。治疗后1、3、5、7和10年生存率分别为90.0%、70.8%、49.7%、41.1%和28.4%，其中例Child-Pugh分级为A级患者的1、3、5、7和10年生存率分别为94.1%、78.9%、60.1%、50.5%和33.6%。严重并发症10例次(1.8%)。单因素分析显示，肿瘤数目、分化程度、Child-Pugh分级、合并门脉高压、甲胎蛋白水平、是否应用CEUS、RF电极针类型、肿瘤早期是否灭活与患者的生存时间有关。多因素分析显示，Child-Pugh分级、门脉高压、肿瘤数目为独立的预后因素[20]。因此，我们认为，初发肝癌肝功能Child-Pugh分级为A级的患者首选RFA并行规范化治疗，可获得较长的生存时间，并且并发症发生率低，治疗效果满意。
影像引导RFA治疗肝癌有效、成本低、康复快，不仅可以延长患者的生存时间，还可以使患者获得良好的生命体征和生活质量。RFA可反复多次治疗，也增加了患者的信心。近年来，对难治性肝癌行RFA规范化治疗，同时建立规范的联合治疗模式已越来越受到重视。如局部消融联合手术切除，以减少非荷瘤肝组织的损伤；对血供丰富肿瘤通过1～2次TACE以提高灭活效果并减少TACE次数；治疗后行规范的肝内科、中医科保肝护肝治疗等，均有望提高肝癌的整体治疗水平，并建立符合我国国情的肝癌治疗模式。随着RFA治疗技术的发展，接受该项治疗的患者必将增加，应用前景更为广阔。
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