苑海涛
山东第一医科大学附属
医院
冠状动脉左主干（LMCA）病变通常由动脉粥样硬化引起的，发病率相对较低，约占所有冠状动脉血管造影（CAG）的4%，孤立性LMCA仅有5-10%。LMCA提供左心室平均75%的血供，LMCA重度狭窄可累及大面积心肌，药物治疗预后差。血运重建可明显改善预后，包括冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介人治疗（PCI）。其中CABG被认为是LMCA病变血运重建的首选方案。近20年来，由于PCI技术的不断进步，随机对照临床试验逐渐支持PCI在某些LMCA病变患者中替代CABG治疗。当选择PCI处理LMCA时，严格的技术对于获得最佳和持久的结果是至关重要的。CAG和血管生理学及腔内影像学检查术前仔细评价病变，心脏团队权衡血运重建方案的获益和风险，选择合适的PCI手术策略。本文重点从最近公布的临床试验的长期随访更新数据来评价血运重建策略选择，以及阐述PCI介入技术的新进展。
传统上，冠脉造影直径狭窄超过50%被认为是LMCA显著狭窄。虽然CAG仍然是评估LMCA病变的首选手段，但CAG在评估病变形态和LMCA的真正管腔大小方面有其局限性，与血流储备分数(FFR)相比，三分之一的LMCA患者被CAG误诊。血运重建可改善明显LMCA患者的预后。因此，LMCA病变功能意义的准确评估决定是否血运重建，特别是当血管造影显示中度程度狭窄或狭窄程度不明确的情况下。病变的程度和范围，特别是是否累及到分叉，PCI近期和长期的成功率都与这有关。有四种主要工具可以实现这一目的，包括选CAG，血管内超声（IVUS），光学相干断层成像（OCT），以及冠脉生理学评价（FFR，iFR）。
CAG仍是LMCA疾病的一线评估工具，要多体位充分暴露LMCA口部、体部和分叉病变，但是因为LMCA长度短，病变弥漫缺乏正常参考段，偏心病变，血管负性重构，导管深插漏诊口部病变，以及血管重叠或短缩这些因素都会影响CAG对LMCA的评价。在大多数情况下，LMCA的真实解剖结构和斑块分布不能完全从CAG中获得，需要额外的诊断工具来评估。
与CAG相比，IVUS也能更好的发现LMCA口部病变，IVUS可更好地明确LMCA解剖结构和动脉粥样硬化分布，能帮助确定分叉处动脉粥样硬化的真实分布，更清楚地揭示CAG未发现的LAD或LCx开口病变，决定手术方案。IVUS能更好地定义斑块负荷程度和钙化成分及分布的弧度和深度，辅助选择预处理方案，包括旋磨。测量病变血管直径和病变长度选择合适尺寸的支架和合适的近段优化（POT）球囊，优化支架植入。在欧洲人群研究IVUS用来评估中度狭窄程度的LMCA，最小管腔面积（MLA）5.9mm2和FFR7.5有很好的相关性，后来根据FFR相关性研究在亚洲人群研究提出更小的界值，4.8mm2和4.5mm2。LITRO研究前瞻性地验证了MLA为6mm2截止值对于无保护LMCA患者延迟血运重建的有效性。随访2年后，延迟(MLA≥6mm2)和血运重建(MLA6mm2)患者的MACE发生率和心脏死亡生存率相似。但是因为人群LMCA血管尺寸的差异，与FFR相比，界定一个准确度高的截止值有很大的难度。年ESC血运重建指南中指出，对于稳定性心绞痛患者，LMCA病变,需要进行IVUS检查(IIa推荐)。IVUS评价LMCA病变要注意以下三个方面；首先，在评价LMCA开口狭窄时，指引导管轻微离开左主干口，同时保持IVUS导管与LMCA开口同轴，避免引导导管混淆开口狭窄。其次,进行IVUS检查时，仅从前降支/回旋支回撤导管评估另一血管开口是不可靠的，需要分别从前降支和回旋支回撤导管对分叉处全面评价。最后分别从前降支和回旋支回撤导管测量的左主干的MLA不同时，最小的MLA值最准确。这是因为换能器从角度大的分支进入LMCA，探头投射平面倾斜会导致面积偏大。
FFR可以更好的评估狭窄的生理意义，决定何时治疗，而IVUS更多用来评估病变的解剖信息指导如何治疗。观察性研究显示FFR可评价造影中等狭窄程度（30-70%）的LMCA决定是否血运重建。最大的一项研究对例LMCA不明确的患者进行了FFR测量和定量冠状动脉造影。FFR0.8推迟血运重建组与FFR0.8行CABG组5年预后无显著差异，5年生存率估计分别为89.8%和85.4%（P=0.48）。该研究同时发现23%的直径狭窄50%的LM患者,FFR测定有血流动力学意义。当临时支架植入术治疗LMCA分叉病时，分支口（通常为LCX）继发于斑块或嵴移位出现挤压现象并不少见。侧支的FFR可以帮助操作者决定是否应该进行对吻扩张或转换为双支架技术。FFR评价LMCA病变需要考虑以下四个技术方面:首先，压力导丝应在主动脉内或离开冠脉口的指引导管内平衡压力，特别是在可能发生口部LMCA疾病的情况下。其次，在FFR测量期间，指引导管必须适当地离开冠脉口，以避免主动脉压力衰减，导致FFR假阴性。第三，首选静脉滴注腺苷，保证压力导丝回撤时稳定的血管充血。最后，LMCA病变大多数狭窄累及LAD和/或LCX，两者都倾向于增加LMCA狭窄的FFR。如果只累及一个分支，压力导丝从无病变或轻度病变分支回撤测定FFR，如果LAD和LCx都累及，先治疗病变最严重的分支，然后从刚治疗的分支回撤压力导丝进行FFR研究，重新评估中等程度狭窄的LMCA病变的生理影响。
瞬时无波比（iFR），能提供和FFR类似的冠状动脉内压力测量方法。最大的两项随机对照试验iFRSWEDEHEART（名患者）和DEFINE-FLAIR（名患者）比较iFR和FFR，得出了同样的结论:iFR指导的PCI并不逊色于FFR指导的PCI，12个月后MACE的发生率相当。基于以上研究年ESC心肌血运重建指南被修订，并给出了iFR和FFR中指导PCI的I类推荐(证据级别:A级)。与FFR相比，iFR的优点包括不需要血管扩张剂，手术时间更短，患者的不适程度更小，尤其是iFR可以单独评估串珠样病变内各病变狭窄的严重程度。近期发表的DEFINE-LM注册研究也证实iFR评价对LMCA病变的血运重建策略选择同样有指导意义。该多中心观察性研究纳入名造影狭窄40-70%的LM病变患者，例（51.9%）iFR0.89的患者，采取药物治疗，延迟血运重建，例iFR0.89的患者（48.1%）选择CABG。在30个月的中位随访中，两组MACE事件没有显著差异(9.2%vs14.6%,HR=1.45，CI=0.75-2.81，P=0.26)。因此以iFR为基础延迟LMCA血管重建是安全的，其远期效果与根据FFR值进行LMCA狭窄病变血管重建的患者相似。
OCT由于其高空间分辨率，可以准确评估斑块纤维帽的厚度和斑块的成分以及斑块的其他细节如斑块破裂、斑块血栓和纤维帽破裂等信息。但是因为OCT识别钙化和脂质困难，同时穿透深度浅，这限制了OCT评估斑块负荷的能力。而且OCT评估LM口部病变有难度。OCT可优化PCI治疗，可更好识别支架小梁内皮化不全和内膜增生，比IVUS更好评估支架贴壁不良和边缘夹层。尽管OCT的应用很有吸引力，但是目前还没有关于OCT在LMCA手术干预前后的腔内尺寸的截止值，也没有大型随机试验表明OCT指导的PCI治疗会改善疗效。
早期观察研究表明，药物治疗LMCA狭窄患者的长期预后较差，3年生存率为50%，其预后和病变严重程度相关，狭窄50-70%的病变的预后要优于狭窄率70%的LMCA患者，其3年存活率分别为66%和41%。大多数关于LMCA病变内科药物治疗的自然研究都是在30多年前完成的小规模样本临床试验，这些随机对照试验荟萃分析显示CABG相对于药物治疗明显降低明显LMCA患者5年内死亡率。Bitt等对稳定性心绞痛患者的治疗策略进行贝叶斯网络荟萃分析研究，其中12个研究（四个随机临床试验和八个观察性研究）比较PCI和CABG的疗效(n=)，七个研究(两个随机临床试验和五个观察性研究)比较药物治疗和CABG的疗效(n=)。他们发现，对于LMCA狭窄患者，药物治疗组比PCI治疗组的1年死亡率更高。年ESC心肌血运重建指南中指出，对于稳定性心绞痛或隐匿性缺血患者，LMCA病变狭窄程度50%,血运重建可改善预后，但是这些研究大多开展较早，当前冠心病的药物治疗和血运重建治疗都取得了很大进步，对于稳定性冠心病患者的治疗结果有可能发生改变。ISCHEMIA研究对例稳定性冠心病患者比较了当前的药物治疗策略和初始侵入性治疗策略，平均随访3.2年，血运重建治疗没有进一步降低心血管缺血事件或全因死亡率，但是该研究排除了LMCA病变的患者。对于中等程度狭窄的LMCA病变患者，多个研究显示FFR0.8可以先推迟血运重建，考虑药物治疗。
药物洗脱支架(DES)取得了良好的临床效果后，PCI逐渐成为LMCA中较CABG有吸引力的替代选择。主要四项大型研究初步支持PCI作为特定临床情况下LMCA疾病的治疗选择，自去年以来又相继发布了这四项临床试验的长期随访数据，尤其是EXCEL的5年随访数据发布引来对血运重建方案的进一步讨论。
（一）PCI和CABG的比较
SYNTAX研究是第一个比较应用DES进行PCI和CABG治疗冠脉三支病变和／或无保护LMCA的前瞻性、多中心、随机对照临床研究。其中LMCA亚组中共计纳人例患者，例行PCI，例行CABG。5年随访结果显示，主要不良心脑血管事件(MACCE)的发生率在PCI组和CABG组中分别为36.9%和31.0%(HR1.23,95%CI0.95~1.59,P=0.12)，无显著性差异。PCI和CABG患者的死亡率相当分别为12.8%和14.6%(HR=0.88,95%CI0.58~1.32;P=0.53)。CABG组卒中发生率显著升高(PCI组1.5%vsCABG4.3%;HR=0.33,95%CI0.12~0.92，P=0.03)，PCI组再次血运重建率显著升高(PCI组26.7%vsCABG组15.5%;HR=1.82，95%CI1.28~2.57,P0.01)。低/中SYNTAX评分两组患者MACCE事件相当，而高SYNTAX评分(≥33)的PCI患者MACCE事件显著增加。进一步随访10年的LMCA亚组分析:PCI组和CABG组术后10年全因死亡率也相当（PCI组26%vsCABG组28%，HR=0.90，95%CI0.68~1.20）。研究没有发现10年的全因死亡率和SYNTAX评分相关。在SYNTAX试验中接受PCI的左主干病变患者中，有56%的患者为左主干远端病变。这表明PCI不仅可处理相对简单的LMCA，也可以处理相对复杂的LMCA。但是，SYNTAX研究不是专门的LMCA研究，主要是多支冠脉病变患者，只有13%的患者患有孤立性LMCA。SYNTAX研究在总体上是一个阴性研究，LMCA的数据只能被看作是阴性研究的亚组分析结果。该试验仅通过CAG评估冠状动脉疾病。而现在研究认识到在LMCA疾病中，通常需要进一步的IVUS和/或冠脉生理功能评估。最后该研究应用的第一代药物支架，新一代的支架已经出现，并被证明优于第一代支架。
PRECOMBAT研究是第一个仅纳入LMCA病变的随机对照研究，共纳入了例患者，PCI组和CABG组各例，今年也发布了10年的随访数据。10年后，PCI组和CABG组MACCE发生率分别为29.8%和24.7%(HR为1.25，95%CI,0.93~1.69)。死亡、心肌梗死或卒中的10年总发病率和全因死亡率两组都无显著差异。PCI术后缺血驱动的靶血管重建比CABG术后更常见(16.1%vs8.0%，HR1.98，95%CI,1.21~3.21)。该研究PCI组和CABG组的10年全因死亡率相当，而且与SYNTAX评分不相关，这与SYNTAX的10年随访数据相一致。全因死亡率是临床评估中最可靠和无偏倚的指标，且不太可能受确知偏倚的影响。本研究纳入患者数量有限，事件发生率低，可能没有足够的统计能力来检验临床终点的显著差异。因此需要更大规模的随机对照试验。
在SYNTAX和PRECOMBAT试验中，PCI使用的是第一代药物洗脱支架。LMCA病变判断仅通过造影，而没有结合FFR的生理学评价。近年来药物治疗和介入技术和支架设计的发展降低了死亡率，与此同时外科手术技术也在不断发展。因此需要大规模的临床试验进一步验证PCI或CABG处理LMCA病变的疗效。NOBLE和EXCEL的研究是两个专门的LMCA临床试验，将患者随机分为“最先进的”PCI组和CABG组。
NOBLE一项比较PCI和CABG处理LMCA病变前瞻性、随机、开放标签、非劣效性试验。根据血管造影狭窄≥50%或FFR≤0.80定义LMS疾病。值得注意的是，虽然SYNTAX评分≤32不是预先指定的纳入标准，但除了LMS病变外，不允许有超过3个非复杂的冠状动脉病变。每组例患者纳入本分析。在平均4.9年的随访中，达到了预先确定的事件数，足以评估主要终点。CABG处理LMCA优于PCI，估计5年MACCE发生率分别为19%和28%(HR1.58，95%CI1.24~2.01,P=0.)，PCI和CABG术后全因死亡率相当，PCI组非操作相关心肌梗死和再次血运重建率发生率较高。SYNTAX评分23的患者PCI组的MACCE事件发生率也较高，几乎是CABG组的2倍（26.8%vs13.8%，HR2.05，p=0.）。NOBLE研究的局限性：首先约10%的PCI患者植入第一代DES，支架内血栓的发生率偏高，约3%。其次NOBLE研究主要终点事件把操作相关心肌梗死排除在外，而CABG组的操作相关心肌梗死明显要多一些。最后PCI组在1-5年随访期间不明原因的出现高卒中率。
EXCEL是比较PCI和CABG的最大的随机临床试验。将名LMCA患者随机分为CABG组和PCI两组。与NOBLE相似，LMCA疾病的定义是根据血管造影狭窄≥70%，血管造影狭窄在50-70%之间且有创或无创检查生理学评价有功能意义。EXCEL研究把（NOBLE中没有）中低等SYNTAX评分(≤32)作为纳入标准。主要终点事件是死亡、心肌梗死和卒中,次级终点事件为死亡、心肌梗死、卒中和缺血驱动的血运重建。93.2%的PCI组和90.1%的CABG组患者完成5年随访。PCI组5年的MACE不低于CABG组分别为22.0%vs19.2%，（组间差异为2.8%，95%CI0.9~6.5;P=0.13）。PCI组次级终点事件发生率高于CABG组，分别为31.3%和24.9%（组间差异为6.5%，95%CI2.4~10.6，p=0.），而三年的随访数据显示次级终点事件PCI组和CABG组没有显著性差异（23.1%和19.1%，HR=1.18，95%CI0.97~1.45，P=0.10）显示PCI术后发生“追赶”现象。但是该研究PCI组全因死亡率比CABG组高，（13.0%vs9.9%，组间差异为3.1%，OR1.38，95%CI1.03~1.85）。PCI组和CABG组在心血管死亡发生率、心肌梗死和卒中各组分也都没有显著差异，但是PCI术后缺血驱动的再次血运重建率比CABG术后更常见(16.9%vs10.0%，OR1.84，95%CI1.39~2.44),而PCI组脑血管事件（卒中和TIA）发生率比CABG组少。
（二）EXCEL5年随访研究的争议
自年EXCEL5年随访数据发布以来，学术界对PCI和CABG的疗效引起很大的争议。第一、PCI术后全因死亡比值比增加38%，差异有统计学意义（13.0%vs9.9%，OR1.38，95%CI1.03~1.85）。研究人员认为主要是肿瘤、感染等非心源性原因，可能是一个偶然现象。第二、EXCEL中使用的心肌梗死标准:CKMB10倍正常上限或5倍的正常上限伴有心肌梗死造影、心电图或影像学证据，但是CABG比PCI会造成更多的心肌酶释放，因此这个标准会低估PCI相关而高估CABG相关心肌梗死。第三、EXECL最初使用非劣效性设计分析，而分析5年随访结果采用的非优势设计。年ESC心肌血运重建指南已认可PCI做为SYNTAX评分分的LMCA病变患者的I类推荐(证据A级)。但是因为随访5年PCI预估全因死亡率增加35%，预设的通用心肌梗死定义的试验结果数据一直没有公布，欧洲胸心外科协会(EACTS)最近撤销了他们对左主干疾病的支持。
近日JAMAInternalMedicine发布了综合四个RCT的贝叶斯分析。Brophy首先对EXCEL数据单独进行贝叶斯分析，然后综合目前上述四个LMCA的RCT数据进行贝叶斯分析，对PCI和CABG的治疗效果进行评价。按照EXCEL研究最初声明的非劣效性设计进行分析时，5年主要终点事件组间差异2.8%（95%CI?0.9%~6.5%）超过预先定义的4.2%非劣效性边界;因此，不能拒绝PCI低效的零假设。与CABG相比，贝叶斯分析还表明PCI术后5年主要终点事件增加的概率为95%，而每例PCI患者增加1个额外事件的概率为87%。接受PCI治疗后，EXCEL总死亡率增加的概率为99%，每例PCI手术多死亡至少一例的概率为94%。结合其他3个RCT贝叶斯分析，主要终点事件组间差异2.6%，(95%CI?0.33%~5.6%)，PCI组主要终点事件多发生的概率为96%，每例PCI手术主要终点事件至少多发生1例的概率86%。PCI术后死亡增加的估计概率降低到85%，死亡的差异只有0.9%，每名接受PCI治疗的患者至少增加1人死亡的概率为47%。对于次级复合终点（包括重复血管重建），估计PCI每治疗例患者至少增加4个事件的概率为98%，至少增加5个事件的概率为90%。贝叶斯分析指出，无论是单独的EXCEL分析还是现有证据的总体分析，对于LMCA疾病的患者，PCI在包括死亡率在内的所有事件的长期结果上均较CABG差。但是SYNTAX、NOBLE、PRECOMBAT和EXCEL包含终点定义不同，Brophy在研究中将MACE和MACCE终点合并在一起，可能会带来偏倚。当将EXCEL与其他研究放在一起时，冠脉搭桥手术1%生存率获益的后期概率仅为47%。这意味着PCI和CABG在生存率上没有区别。SYNTAX和PRECOMBAT随访10年的数据显示PCI和CABG的全因死亡率相当，NOBLE研究5年随访数据也显示同样的结论。这四个研究的最新数据荟萃分析显示PCI和CABG的全因死亡风险相似，两组的心血管死亡、心肌梗死及卒中各终点风险也相似，PCI的重复血运重建率明显高于CABG。另一个近期的荟萃分析也同样显示PCI联合DES和CABG处理LMCA病变患者的长期死亡率相似。
（三）荟萃分析和注册研究
年发表于EuropeanHeartJournal快速通道的一篇荟萃分析第一次纳入了EXCEL、NOBLE和SYNTAX最新发布的长期随访数据，还包括PRECOMBAT的5年随访数据和一个德国的研究，对长期随访临床终点事件进行分析。名患者被随机化，加权平均随访时间67.1个月。PCI组和CABG组在全因死亡风险方面无显著差异（RR=1.03，95%CI0.81~1.32，P=0.）。然而，由于EXCEL研究的影响，这个结果有中度的异质性(I2=42.9%)。当排除EXCEL试验，异质性消失(I2=0%)。心源性死亡(RR1.03,95%CI0.79~1.34，P=0.)无显著差异，即使包含EXCEL结果也不存在异质性。PCI组和CABG组在MI总体风险方面无显著差异(RR=1.22，95%CI0.96~1.56，P=0.)，但是CABG组有较高的早期操作相关心肌梗死，而PCI组有较多的后期MI。与CABG相比，PCI术后1年的卒中风险降低了62%(RR=0.38,95%CI0.19~0.77)，P=0.),但长期随访在卒中风险方面无显著差异(RR0.74,95%CI0.35~1.50，P=0.4)，各研究长期分析之间存在明显的异质性（I2=59.9%）。这种异质性主要因为在1到5年的时间里NOBLE研究PCI组中风的发生率更高。排除NOBLE研究PCI组比CABG组中风的长期风险降低了42%(RR0.58,95%CI0.39~0.86，P=0.)，研究间也无异质性（I2=0%）。PCI组非计划血运重建风险增加(RR1.73,95%CI1.49-2.02，P0.)。该研究显示PCI联合DES和CABG组处理LMCA的长期死亡率相似。在心脏死亡、卒中或心肌梗死方面也没有显著差异。PCI组未计划的血运重建手术比CABG组多。另一个荟萃分析，纳入的SYNTAX、PREECOMBAT、NOBLE和EXCEL的最新长期随访数据进行荟萃分析，包括总共名LMCA患者。该研究显示PCI和CABG的全因死亡风险相似(HR1.11，95%CI0.91~1.35，P=0.30，I2=30%)，两组的心血管死亡、心肌梗死及卒中各终点风险也相似。然而，PCI的再次血运重建率明显高于CABG(HR=1.8，95%CI1.52~2.13，P0.01，I2=0%)。研究数据在MI或卒中方面存在明显异质性。其结论为：PCI联合DES与CABG在包括全因死亡或心血管死亡在内的主要心血管事件风险相似。
MAINCOM-PARE注册研究利用10年随访数据，评估了10年临床终点事件的发生率和多变量相关性。这对于此类LMCA高危患者的风险分层具有临床价值。该研究登记名LMCA患者，2名行PCI治疗，名行CABG治疗。主要终点事件为全因死亡、Q波心肌梗死或卒中。次要结果是全因死亡率和目标血管血运重建术(TVR)。两组的主要终点事件或全因性死亡率没有显著性差异，PCI组再次血运重建率高。主要终点事件、全因死亡率和TVR的10年发生率分别为24.7%、22.2%和13.6%。年龄65岁，糖尿病，既往心衰，脑血管疾病，外周动脉疾病，慢性肾功能衰竭，房颤，射血分数40%，和远段LMCA分叉病变是总体人群主要终点事件预后不良的独立相关因素。注册研究包括了临床情况下遇到的各种患者。利用“真实世界”数据进行风险分层,根据重要的临床和解剖特征做出最佳决策和预测未来风险。
(一)心脏团队的作用
当手术者面对严重的LMCA疾病时，首先要明确哪些患者应该接受PCI或CABG治疗，决定干预的最佳时机。血运重建的策略要考虑临床表现、合并症和病变解剖的复杂性。临床表现是首要考虑的因素。稳定性心绞痛和急性心肌梗死是不同的，例如急性LMCA闭塞死亡率极高，需要立即血运重建，这种情况下PCI绝对是首选的手术方案，心脏团队的心外科可准备挽救性CABG做保障。当LMCA疾病在非紧急情况下被诊断时，应该采用完全不同的方法。一般来说，当稳定型心绞痛或ACS患者没有任何持续的症状和/或严重缺血的心电图表现时，最好的策略是与心脏团队的同事讨论决定手术方案。根据当前的循证依据，结合患者的合并症和冠脉解剖以及患者的个人偏好考虑手术方案。当前在特定LMCA患者，PCI或CABG的全因死亡率或心血管死亡率相当，总体心肌梗死发生率相当，但PCI再次血运重建比CABG高。在MACE事件总体风险相当的情况下，心脏团队和患者及家属沟通，说明两种血运重建方案的利弊，签署知情同意。CABG创伤大，输血更多，住院时间长,早期卒中风险较高。PCI再次血运重建要多一些，尽管约四分之一的再次血运重建需要CABG，但是，NOBLE和EXCEL研究显示最初行PCI的LMCA患者5年内需要CABG再次血运重建约4%。风险评分可帮助心脏团队进行选择血运重建方案和风险分层。EuroSCOREII评分和STS评分都根据临床变量来评估心外科手术院内或30天内死亡风险。SYNTAXII评分II结合冠脉解剖因素和临床因素，是目前比较公认的评分系统。
（二）无保护左主干（uLMS）PCI技术新进展
相对于uLMS口部或体部病变，uLMS远段分叉病变技术更复杂。大多uLMS分叉病变建议选择必要时分支支架植入术。但是，对于边支（通常是回旋支）闭塞风险高的LMCA分叉病变，计划双支架策略也是合理的选择。DKCRUSH-V研究显示对于uLMS真性分叉病变，DK-Crush术式的靶病变失败率显著低于Provisional术式。在DKCRUSH-III研究中，DK-Crush术式处理uLMS真性分叉病变比Culotte术式获益更多。年ESC心肌血运重建指南对于uLMS真性分叉病变的PCI治疗，双支架术式推荐使用DK-CRUSH技术（IIb）。近日DEFINITION国际多中心随机对照研究显示对于该研究定义的复杂真性分叉病变，DK-Crush或Culotte双支架术式临床结果要优于Provisional术式。共名(约29%uLMS)复杂分叉病变的患者被随机分配到双支架组或Provisional术式(临时组)。主要终点为1年随访时靶病变失败(TLF)的复合指标，包括心脏死亡、靶血管心肌梗死(TVMI)和靶病变血运重建(TLR)。随访1年双支架组（77.8%DK-Crush术式）靶病变失败率低于临时组（6.1%vs11.4%,P=0.）,主要因为TVMI和TLR减少，两组心脏死亡的发生率相当，分别为2.1%和2.5%（P=0.）。
（三）冠脉生理学和腔内影像学评价指导uLMS-PCI
对LMCA进行冠脉生理学评价可帮助决策何时进行血运重建干预，尤其是对于中等程度狭窄（30%-70%）的LMCA。NOBLE研究和EXCEL研究都应用FFR对中等程度狭窄的LMCA进行生理学评价。IVUS指导PCI可改善患者的预后。10项IVUS研究的荟萃分析表明，与传统CAG指导下的手术相比，IVUS指导的uLMS-PCI降低了40%的全因死亡率和53%的心源性死亡风险。最近一项英国心血管介入学会(BCIS)PCI数据库研究报告指出，IVUS指导PCI冠状动脉并发症发生率较低，院内MACE发生率较低，30天和12月的生存率较高，1年内死亡率降低34%。术者uLMS-PCI例数越多，死亡率降低的幅度越大。NOBLE的亚组分析,72%uLMS-PCI手术应用IVUS，研究显示术后IVUS评价指导支架充分膨胀不降低MACE事件发生率，但是降低靶病变血运重建率（12.2%vs0%,p=0.）。9.7-47%必要时支架植入术患者需分支挽救性植入支架，与双支架术或成功的单支架术相比，回旋支口再次血管重建率高。因此，IVUS术前评估病变的严重程度和斑块的分布可更好的选择单支架或双支架术。回旋支开口MLA3.7mm2或手术前斑块负荷56%或60度钙弧是crossover支架后LCx明显狭窄的独立预测因子，这种情况可考虑首选双支架术。IVUS选择合适尺寸的支架，选择合适的植入部位。PCI术后IVUS检查发现有无支架膨胀不良、贴壁不良，有无残余狭窄和边缘夹层。较大的最小支架面积（MSA）与支架内再狭窄负相关，Kang等人提出了防止支架内再狭窄的MSA的截止值:在左主干、交汇区、前降支开口和回旋支开口至少分别为8mm2、7mm2、6mm2和5mm2。
（四）术者经验对LMCA病变PCI治疗预后的影响
术者的手术经验和手术量可能会影响预后。尤其在更复杂的PCI手术中，手术经验可能是影响临床预后一个重要因素。医院一项研究发现uLMS-PCI的手术量的与预后更好。定义有经验的术者为连续3年平均每年至少完成15例LMCA病变的PCI治疗。一项来自英国心血管介入学会国家数据库的uLMS例的生存分析表明，术者uLMS年手术量是决定uLMS-PCI预后的重要因素。该研究把术者的年手术量四分位数分组，对12个月的死亡率进行几率对数回归分析。与Q1组相比，Q4组院内MACCE事件明显减少，院内死亡率和1年死亡率也明显较低。术者年手术量与12个月生存率之间的明显相关(P0.)。改善uLMS-PCI生存率最小手术量为≥16例/年。研究发现Q4组有更少的围手术期并发症和心肌梗死，旋磨、准分子激光和血管内超声应用的比例高，可能和手术预后好有关系。该研究鼓励在有足够年手术量的医学中心细分uLMS-PCI术者，由有经验的术者进行uLMS-PCI，鼓励医疗网络内或局部医疗区域内转诊，努力改善患者的预后。
总之，对于明显LMCA病变的患者应行血运重建。通过冠脉的生理学评价和冠脉的影像学检查评估是否需要和如何血运重建。当前的随机对照试验显示对于低中度病变复杂性的uLMS患者，CABG和PCI在5年内的死亡率相当，心肌梗死和卒中的发生率也相当。大型随机对照临床试验长期随访将提供更多的长期证据。目前，在冠脉生理评价和腔内影像学指导下，综合先进的介入技术植入新一代DES和强化药物治疗可极大提高PCI的成功率和改善患者的临床结果。
作者：于厚志 苑海涛
单位：山东第一医科大学附属医院
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73、学术荟萃｜汪道文：暴发性心肌炎：从病理生理机制到临床综合救治
74、学术荟萃｜范粉灵：肺动脉高压患者心肺康复---老话题新方向
75、学术荟萃｜刘红旭：益气逐瘀法（参元益气活血胶囊）对缺血性心脏病全事件链的的心肌保护作用
76、学术荟萃｜牟建*：从分层推荐看国际高血压指南的实践意义
77学术荟萃｜刘莹：与时俱进—聚焦心力衰竭诊治新思考
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