学术荟萃戴向晨台上预开窗腔内主动脉修复术 - 房室折返性心动过速

TUhjnbcbe - 2021/3/13 21:30:00

戴向晨

医院

　　累及内脏的胸腹主动脉疾病的治疗包括传统的开放手术（opensurgeryrepair，OR）和腔内修复术（endovascularaorticrepair，EVAR）。EVAR虽然已经成为未累及内脏动脉的胸主或腹主动脉疾病的首选治疗方式，但对于累及内脏动脉的胸腹主动脉病变来说，尽管开放手术时间长、出血量多、并发症多、住院时间长、死亡率高，EVAR却仍然无法取代OR的位置。为了救治无法耐受OR的此类患者，平行支架技术、开窗技术、分支技术等腔内技术在不断尝试，但都显示出各自的优缺点，存在着诸多争议。台上体外开窗技术在重建内脏动脉的实践发展迅速，很多中心的临床治疗结果报道较为满意。本研究通过回顾性分析本中心体外开窗治疗的患者临床资料，探讨预开窗腔内主动脉修复术治疗累及内脏动脉的胸腹主动脉病变的近中期安全性及有效性结果。

资料与方法一、一般资料
　　收集年8月至年10月医院血管外科34例累及内脏动脉的胸腹主动脉病变患者的临床资料，所有患者及家属术前均已签手术相关知情同意书。34例患者中男性25例（73.5%），女性9例（26.5%），年龄（67.2±10.8）岁。患者均于术前行主动脉弓至双侧股浅动脉起始部CT血管成像（
　　注：BMI为身体质量指数；SMA为肠系膜上动脉；CA为腹腔动脉。

二、制定开窗方案及覆膜支架改造方法
　　根据患者术前CTA在计算机重建胸腹主动脉，应用3mensioVascularTM或Endosize软件测量内脏分支间位置、距离、直径及分支处腹主动脉直径，瘤体大小、瘤颈长度及角度等测量结果（见表1），选择合适的移植物及开窗方案。

　　覆膜支架的选择：COOKCUFF2例、COOKZenithTFFB腹主动脉分叉型支架（COOK公司，美国）16例、COOKZenithTX2胸主支架9例、MedtronicEndurant覆膜支架（Medtronic公司，美国）6例及GOREC3支架（GORE公司，美国）1例。分支支架情况见表2。

　　覆膜支架体外开窗的方法（见图1）：（1）术中将胸主覆膜支架完全体外释放。（2）依术前拟定开窗的位置及相应的直径，用电刀或尖刀开窗及开槽。（3）将圈套器头端或导丝前端成圈连续缝合于开窗或开槽周围。（4）将一根0.英寸导丝由支架窗孔自内向外穿出，仅支架输送系统端穿入输送鞘内。（5）对称双缝线将一根0.英寸导丝从覆膜支架背面捆绑，将支架直径缩窄约1/3。（6）将改造后的覆膜支架回收入原输送系统内。

　　图11a：COOKZeithTX2胸主覆膜支架4开窗；1b：COOKZenithTFFB腹主分叉型支架3开窗；1c：MedtronicEndurant覆膜支架3开窗。

　　COOKZenithTX2胸主覆膜支架、COOKZenithTFFB腹主分叉型覆膜支架、GOREC3支架、COOKCUFF体外开窗的方法见我中心既往发表文献。

表2开窗支架的器械设计、开窗类型及分支支架(%)

　　注：CA为腹腔动脉；SMA为肠系膜上动脉

三、手术方法
　　1.近心端入路超选内脏动脉法，适用于三个以上开窗（见图3）。全麻或局麻下穿刺单/双侧股总动脉，预置Proglide双缝线。切开暴露左腋动脉，置入12F，45cm~COOK抗折鞘于降主动脉。全身肝素化（u/kg）后，术前造影确认诊断及明确内脏分支位置。慢性夹层动脉瘤的病例需确认导丝在真腔。自左腋动脉至股总动脉建立导管通路。将胸主开窗支架及预置导丝沿超硬导丝和预置导管通路送入降主动脉，预置导丝由左腋动脉鞘内引出。沿预置导丝通路，将10F，80cm的长鞘推入覆膜支架内建立工作通路。逐步释放支架，分段露出腹腔动脉（Celiacartery，CA）、肠系膜上动脉（Superiormesentericartery，SMA）及双肾动脉小窗，自工作通路将导丝导管配合分步选入CA、SMA及双肾动脉，分别保留Supercore导丝或Rosen导丝（见图2）。将开窗覆膜支架全部释放，撤除束径装置及后释放装置。再将长鞘分步选入CA、SMA和双肾动脉，置入覆膜或裸支架，于腹主动脉内探出约5mm，球囊扩张。退出输送系统。造影确认各内脏分支通畅情况、内漏情况。主支架近远端根据需要植入覆膜支架。
　　图22-1：用电刀开窗或开槽；2-2：支架背部的束径带（红色箭头所示）；2-3：支架半释放触发钢丝（红色箭头所示）；2-4：开窗分支内预置导丝（红色箭头所示）
　　图33A、B：示胸腹主动脉夹层修复TEVAR术后的远端夹层动脉瘤的CTA三维重建及矢状位CTA情况；3C：将导丝分别选入内脏动脉四分支内；3D：微调后释放主体支架；3E：分别置入分支支架后造影；3F：术后12个月CTA随访结果示胸腹主动脉夹层术后，内脏动脉及远端动脉通畅。

　　2.远心端入路超选内脏动脉法。可用于腹主分叉型覆膜支架体外3个以下开窗。双侧股总动脉入路，将开窗支架沿Lunderquist导丝送入，根据Marker定位后，退鞘释放覆膜支架直至露出短腿。对侧股总动脉入路，导丝选入短腿，置入20F导鞘。再分别选入双侧肾动脉，分别置入7F长鞘。撤除束径装置，打开后释放，将覆膜支架完全释放。双肾动脉分别置入覆膜支架或裸支架，于腹主动脉内探出约5mm。造影观察SMA及双肾动脉通畅程度及是否有内漏。必要时SMA再植入裸支架。最后双侧延续髂支。

四、随访方法
　　随访方式包括门诊、住院或者电话随访等，以患者术后3、6和12个月及以后每年作为主要随访时间点，内容包括生存情况、CTA检查结果、不良事件评估等。评价主体覆膜支架及内脏分支支架的通畅情况、内漏情况及动脉瘤腔变化情况。五、统计学方法
　　采用SPSS19.0统计软件对数据进行统计学分析，计数资料用频数和百分比或范围表示；计量资料用均数±标准差（±s）进行描述。结　果一、术中结果
　　34例均顺利完成手术，器械释放成功率97.1%（33/34），1例术中支架无法打开，遂取出支架后改为烟囱技术并顺利完成手术。术中支架改造中位时间（97.0±26.6）min，平均照射时间为（56.4±36.9）min，手术平均时间为（.5±.5）min。共84条内脏分支通过开窗或开槽重建，其中有77条分支（91.7%）植入支架。3支肾动脉和2支SMA均需放置两个支架，原因是分支支架与主支架重叠不够。术中并发症率5.8%（2/34），包括Ib型内漏1例，III型内漏1例。无脊髓缺血。无术中死亡病例。二、术后30d结果
　　平均住院时间11.3±5.6（5~27）d。术后30d非主动脉原因死亡1例（心肌梗死），死亡率2.9%（1/34）。术后30d新发并发症率14.7%（5/34），包括单纯II型内漏（肋间动脉）1例，II型（肋间及腰动脉）合并III型内漏（开窗支架与分支支架间）2例。2例患者术后一周内出现一过性肾功能损害加剧，经内科治疗后好转。无再次手术病例。三、随访结果
　　患者平均随访时间16.5±12.0（2~54）个月。随访至12个月患者23例（69.7%袁23/33），新发非主动脉原因（肾癌）死亡1例，总体死亡率5.9%（2/

34）；右侧副肾动脉闭塞1例，新发并发症率4.3%（1/23）。

　　随访至24个月患者9例，无新发死亡，新发并发症率11.1%（1/9），临床驱动的靶病变再手术率11.1%（1/9），该患者为1例慢性夹层动脉瘤，于术后18个月复查时发现Ib型内漏，再次行介入治疗内漏消失。

讨　论

　　对于累及内脏动脉的胸腹主动脉病变的治疗由于需要重建动脉，所以一直是血管外科面临的困难挑战之一。尽管开放手术具有较高的手术并发症及围术期死亡率，且不适用于高龄或合并症严重的患者，但仍然被认为是首选的治疗方法。杂交手术虽然不需胸腹联合切开、在一定程度上减小了手术创伤，但仍然存在开放手术的相关并发症，且由于暴露不好反而增加吻合难度、逆向搭桥又会增加移植血管闭塞的几率，所以也不是一个更优的方法。一项荟萃分析表明，杂交手术的围术期死亡率及截瘫的发生率分别高达12.8%及7.5%。特别是对于慢性夹层动脉瘤的患者，由于近远端缺乏健康的主动脉，因此很难完成血管转流。随着血管腔内技术的不断发展，全腔内修复胸腹主动脉病变、重建内脏分支血管已经蓬勃开展，主要包括平行支架技术、开窗技术和分支技术。平行支架技术由于需要与主支架并行放置，内漏发生率高、烟囱支架闭塞高，其发生率与平行支架个数成正比。目前国外已开始应用定制开窗或分支支架来治疗胸腹主动脉病变，其克服了平行支架技术的固有缺陷，具有较好的应用前景。国内由于仅有双开窗产品可以定制且定制周期较长（4~6周），因此对于濒临破裂或包裹性破裂的急诊患者及需要多开窗的患者来说，台上开窗支架还是迫切需要的。

　　就器械释放成功率来看，本组达到97%，仅1例早期病例支架安装不成功外全部释放成功，与定制支架释放成功率差异无统计学意义。从目前文献报道来看，术中体外开窗与定制支架开窗的术后近中期结果差异无统计学意义。

　　本组病例围术期死亡率2.9%（1/34），死亡患者的解剖条件为需要内脏分支四开窗支架治疗，由于高龄、双肾动脉开口严重狭窄、手术麻醉时间较长，虽然手术成功，但术后第2d死于心源性因素。本组死亡率与Oderich等报道的一项30例术中开窗治疗胸腹主动脉病变患者的术后死亡率3.3%基本一致。和NikolaosT等报道的开放术后30d死亡率（5.4%）相比降低了术后死亡率。与定制支架治疗胸腹主动脉病变的报道30d死亡率2%~17%差异无统计学意义。

　　术中开窗预置导丝对可控性释放具有重要的作用。预置导丝有利于开窗分支的超选，增加手术成功率，节省手术时间，减少术中并发症。

　　半释放装置是另一个可控释放的关键装置。其可以使支架在术中部分打开，其作用有：（1）是使支架易调整位置，保证窗口与内脏分支开口尽可能吻合，保证开窗的准确性；（2）是在超选分支动脉过程中使支架周围仍有血流通过，保证内脏分支血管的血供，减少内脏缺血并发症，同时减少心脏后负荷，降低术中心脏意外的发生。

　　近心端超选和远心端超选各有利弊，需根据具体情况来选择。近心端超选时，导丝超选方向与血流方向一致，对于走行向下的内脏动脉更容易选入及鞘管跟进；另外，可由近及远逐个超选内脏动脉，主体支架输送鞘可逐渐撤除，支架大部分仍然在鞘管内，有利于调整支架的高低位置和角度，尤其适合于三个以上开窗。但是近心端超选入路需经过主动脉弓，有可能造成主动脉夹层等副损伤；对于3型弓或降主动脉扭曲时操作比较困难；此外，多根导丝在同一个鞘内也容易造成漏血。远心端超选时需将支架完全打开，超选内脏动脉过程完全依靠半释放装置，调整支架相对困难，适合于两个及以下开窗操作。但入路相对短、出现副损伤几率低，对于走行向上的内脏动脉也比较适宜。

　　术中体外开窗存在一些不足之处：（1）支架改造缺乏一定的规范性，并且该技术具有一定的难度，技术成功率略低于其他技术。（2）由于被改造的覆膜支架存在结构完整性的问题，还需要多中心远期效果的评估。（3）术中体外支架改造需要一定时间，则可能会增加移植物感染的风险。（4）分支血管的闭塞也是开窗技术的一个难题，因此术后定期随访是必要的。基于以上局限性，该技术更适用于由于解剖因素及临床因素无法接受OR的患者以及需要多开窗的患者。

　　综上，本中心在应用术中体外开窗技术治疗无法行OR且累及内脏动脉的胸腹主动脉病变患者，得到较好的近中期随访结果。特别是对于有症状的或濒临破裂、无法接受开放手术的高危患者，台上开窗技术拓展了EVAR解剖适应证，是治疗胸腹主动脉病变的理想选择。但由于体外开窗技术的局限性以及操作复杂，需要一定的学习曲线，同时要更长期的随访及多中心病例的结果来证实此技术的有效性和安全性。

通讯作者：戴向晨

作者：罗光泽　戴向晨　潘红瑞　陈永辉

　　　秘家学　朱杰昌　范海伦　冯　舟

　　　罗宇东　张益伟　胡凡果

单位：医院

　　本文所有作者不涉及任何经济或非经济的利益冲突。

　　本文作者贡献说明：本文第一作者罗光泽直接负责论文、设计撰写及修改等，通讯作者戴向晨负责论文指导与审阅等，共同作者潘红瑞、陈永辉和秘家学三人参与资料收集等工作，共同作者朱杰昌、范海伦、冯舟和罗宇东四人参与本文技术指导修改等工作，共同作者张益伟和胡凡果参与本文中涉及的随访及指导等工作。

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