室性心律失常是临床上十分常见的心律失常，主要包括室性早搏（简称室早）、室性心动过速（简称室速）、心室扑动（简称室扑）和心室颤动（简称室颤）。朱晓晓心电资讯
室性心律失常多发生在诊断明确的结构性心脏病和离子通道病患者，但在心脏结构正常的人群中并非少见。室性心律失常的临床表现差异很大，患者可以毫无症状，也可有明确的心悸或黑矇，甚至发生心脏性猝死（ＳＣＤ）。朱晓晓心电资讯
在许多基础心脏疾病患者，室性心律失常多伴随出现，而在有些心脏异常的患者，室性心律失常可能为患者最早或唯一的临床表现。由于室性心律失常的危险分层和预后判断复杂，因此，治疗策略需根据患者的具体情况确定。朱晓晓心电资讯
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非持续性室速（ＮＳＶＴ）
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定义和流行病学特征
ＮＳＶＴ是指连续３个及３个以上的室性心律、频率＞１００次／分、持续时间＜３０ｓ、且血流动力学稳定、能够自行终止。朱晓晓心电资讯典型的ＮＳＶＴ一般由３～１０个室性心律组成，心室率多在１００～２００次／分。朱晓晓心电资讯最近，有人将持续反复发作、能够自行终止的ＮＳＶＴ称作反复性单形性室速。随着动态心电图应用于临床，人们发现ＮＳＶＴ是临床上常见的无症状性心律失常。朱晓晓心电资讯与早搏相似，ＮＳＶＴ是结构性和无结构性心脏病患者的常见表现，也可见于表面上健康的人群，在伴有心悸症状的患者中，约有６％为ＮＳＶＴ。朱晓晓心电资讯大多数情况下，ＮＳＶＴ发生短暂，无临床症状，在表面健康人群中ＮＳＶＴ不增加猝死的风险，在老年人中也是如此。然而越来越多的资料证实，这些看似正常但出现室性心律失常的人群可能存在潜在的疾病。临床上对于那些看似正常而实际上有潜在疾病的ＮＳＶＴ患者进行危险分层至关重要。朱晓晓心电资讯在结构性心脏病患者中，ＮＳＶＴ是持续性室速或ＳＣＤ危险性增加的指标。ＮＳＶＴ的临床意义取决于潜在的心脏病或所患的结构性心脏病，所以对于ＮＳＶＴ患者，治疗患者的基础心脏病比治疗心律失常更为重要。朱晓晓心电资讯由于大多数ＮＳＶＴ患者无症状，且仅有５０％左右的ＮＳＶＴ患者可重复记录，所以难以获得可靠的ＮＳＶＴ流行病学资料。在２４ｈ动态心电图监测中，０～３％的健康、无症状的个体发现有ＮＳＶＴ，男性和女性间差异无统计学意义。朱晓晓心电资讯有报道１１％的表面健康的老人发现有ＮＳＶＴ。ＮＳＶＴ似乎随年龄增长而增加，与是否有心脏疾病无关。近些年来，埋藏式心脏转复除颤器（ＩＣＤ）应用于临床，使得各种心脏病患者发生ＮＳＶＴ的临床资料容易获得。02
病因
各种心脏病患者都可以发生ＮＳＶＴ，健康人群也可记录到ＮＳＶＴ。急性心肌梗死４８ｈ内，４５％的患者发生ＮＳＶＴ，但不增加远期死亡风险。在心肌梗死４８ｈ后至第１个月，ＮＳＶＴ发生率为５％～１０％，ＮＳＶＴ的发生与新发和陈旧性心肌梗患者死亡率明显增加有关，合并ＮＳＶＴ患者３年猝死率（２１％）明显高于无ＮＳＶＴ患者（８％）。多因素分析显示，ＮＳＶＴ使总死亡率和猝死的危险性增加２倍，在左室功能下降的患者中，ＮＳＶＴ相关危险性更高。朱晓晓心电资讯在冠心病患者中约５％有ＮＳＶＴ，但射血分数低于０．４０者，ＮＳＶＴ发生率可增加到１５％。朱晓晓心电资讯ＨＣＭ患者，ＮＳＶＴ发生率在２０％～３０％，在曾有晕厥或心脏骤停发作史的ＨＣＭ患者，７０％～８０％存在ＮＳＶＴ，而无晕厥或心脏骤停病史者，ＮＳＶＴ患病率为２％。ＨＣＭ合并ＮＳＶＴ患者，每年猝死率为８％～１０％，而在没有ＮＳＶＴ患者，每年猝死率仅为１％。朱晓朱晓晓心电资讯晓心电资讯ＤＣＭ患者，无症状ＮＳＶＴ发生率较高（４０％～７０％），大多数左室功能下降的ＤＣＭ患者可发生ＮＳＶＴ，这些人群中猝死的危险也较高。但在心功能代偿的ＤＣＭ患者，仅有５％患者可监测到ＮＳＶＴ，并未显示有不良的临床预后。朱晓晓心电资讯在心脏瓣膜病患者中，ＮＳＶＴ发生率也较高，尤其是主动脉瓣狭窄，明显二尖瓣返流的患者ＮＳＶＴ发生率可达２５％。朱晓晓心电资讯高血压合并左室肥厚患者，ＮＳＶＴ发生率在２％～１５％，而单纯高血压患者ＮＳＶＴ的发生率约为６％。朱晓晓心电资讯３０％～８０％充血性心力衰竭患者有ＮＳＶＴ。随着左室射血分数（ＬＶＥＦ）进行性下降，ＮＳＶＴ的发生率增加。有ＮＳＶＴ的心力衰竭患者猝死危险较高。朱晓晓心电资讯02
发生机制
ＮＳＶＴ的发病机制与持续性快速心律失常相似，关于这些心律失常机制大多是间接来自对自律性改变有关的心律失常的观察。对于没有结构性心脏病患者的ＮＳＶＴ，目前疑为局灶性室速。局灶性室速的发病机制包括异常自律性、触发活动和微折返。触发活动似乎是发生ＮＳＶＴ主要发生机制，浦肯野细胞或心室肌的早期后除极是多数长ＱＴ综合征（ＬＱＴＳ）有关的多形性室速［如尖端扭转型室速（ＴｄＰ）］的发生机制，而室速的维持机制可能与折返有关。朱晓晓心电资讯其本质是细胞内含环磷酸腺苷（ｃＡＭＰ）水平增高，导致细胞内钙离子水平增加所介导的触发活动。朱晓晓心电资讯右室流出道ＮＳＶＴ的可能机制与触发活动有关。朱晓晓心电资讯折返可能是慢性冠心病的ＮＳＶＴ发生机制，其本质是存在传导延缓和单向阻滞，这与心肌梗死后持续性室速病理机制有相似之处。朱晓晓心电资讯室性心律失常发生的病理因素包括心肌缺血、局部纤维化、心室肌肥厚、异常室壁张力、交感张力增高和电解质异常等。朱晓晓心电资讯03
临床表现
ＮＳＶＴ的心电图形态可以是单形性、也可以是多形性，形态特点与基础心脏病没有关系。由于ＮＳＶＴ在心电图上表现为形态不一，也称之为复杂的室性异位心律。朱晓晓心电资讯ＮＳＶＴ通常无症状，然而，即使患者左室功能处于代偿状态，心室率过快、持续时间超过数秒的ＮＳＶＴ仍可引起晕厥。大约１０％的ＮＳＶＴ患者没有明显的心脏疾病，这些心动过速可能是临床上潜在心脏病的早期表现或心室肌的原发性电学异常。朱晓晓心电资讯急性心肌缺血和ＬＱＴＳ有关的ＮＳＶＴ，常常表现为多形性。在有明确的持续性室速病史的患者记录到ＮＳＶＴ时，其形态可能与持续性室速相同。大多数无ＱＴ间期延长的多形性室速存在冠状动脉病变。左室功能异常患者中，频发而复杂的室性异位心律更为常见（包括ＮＳＶＴ）。朱晓晓心电资讯在冠心病患者中常见有两种情况，一是曾有心肌梗死病史但近期无急性缺血证据的稳定性冠心病患者，多形性ＮＳＶＴ或持续性室速可以为唯一的临床表现。另一种是急性缺血时表现为ＮＳＶＴ和非持续性室颤。来自ＩＣＤ的资料显示，在所有的室颤患者中，非持续性室颤达４０％。起源右室流出道的室速，心电图常表现为左束支阻滞（ＬＢＢＢ），额面电轴偏下，可表现为反复性单形性室速，也可与室早、ＮＳＶＴ和持续性室速混杂出现。这种心律失常经常在一个相对固定的心率窗口发生，若运动时心率增加，心动过速会自行终止；运动后恢复过程中，当心率降至某心率窗口时，ＮＳＶＴ再次发作。这种反复发作的ＮＳＶＴ或持续性室速多见于右室流出道室速，也可见于心肌病、陈旧性心肌梗死或起源于主动脉瓣的室速。右室流出道起源的ＮＳＶＴ尽管致死可能性非常小，但偶尔可致晕厥。右室流出道室速需要与ＡＲＶＣ相鉴别。朱晓晓心电资讯ＤＣＭ患者心电图可表现为多形性或ＬＢＢＢ／右束支阻滞（ＲＢＢＢ）图形，约１／３ＤＣＭ患者的ＮＳＶＴ是由束支折返引起，称作束支折返性室速（ＢＢＲＴ），室速发作时ＨＶ间期长于或等于窦性心律时的ＨＶ间期。朱晓晓心电资讯在ＨＣＭ患者中，ＮＳＶＴ心电图形态无特殊表现。动态心电图可记录到相对较慢且无症状的非持续性单形性室速发作。用程序刺激诱发ＮＳＶＴ发作时，多形性室速占６０％，单形性室速占３０％。朱晓晓心电资讯ＡＲＶＣ患者，室速起源于右室壁，典型的心电图表现为ＬＢＢＢ形态，电轴左偏或右偏［３７］。瓣膜病、高血压时，室性心律失常通常表现为多形性心律失常。ＮＳＶＴ可发生在法洛四联症矫正术后数年，可能与围绕手术瘢痕和补片的折返有关。朱晓晓心电资讯运动试验有助于右室室速的诱发与诊断，劳累和异丙肾上腺素可诱发ＮＳＶＴ。运动试验有助于ＣＰＶＴ的诊断。朱晓晓心电资讯对于Ｂｒｕｇａｄａ综合征和ＡＲＶＣ患者，运动试验也有诱发和诊断价值。有研究显示，有运动后诱发室性心律失常的患者长期预后不良，其原因尚不清楚。有人认为运动诱发的ＮＳＶＴ可能预示一些潜在的心肌疾病的存在。朱晓晓心电资讯04
诊断、预后评估和危险分层
４．１ ＮＳＶＴ的诊断
对于无结构性心脏病患者，应仔细研读患者的心电图，明确ＮＳＶＴ类型，判断是典型流出道室速、多形性室速或者遗传性心律失常综合征如ＬＱＴＳ、短ＱＴ综合征（ＳＱＴＳ）、Ｂｒｕｇａｄａ综合征以及早复极综合征（ＥＲＳ）。１２导联心电图ＱＲＳ波形态对于判定起源位置非常关键。朱晓晓心电资讯流出道室速分为左室和右室起源两种类型，其典型心电图表现均为电轴下偏。如果室速心电图移行导联早于胸前导联的Ｖ３、Ｖ２导联Ｒ波与Ｓ波的比值与窦性心律时Ｖ２导联Ｒ波与Ｓ波的比值＞０.６，提示室速起源于左室流出道。朱晓晓心电资讯除心电图外，应该应用超声心动图评价有无结构性心脏病。朱晓晓心电资讯对于怀疑结构性心脏病，但超声心动图无法确诊者，可以考虑ＭＲＩ，其能够确定是否存在心肌瘢痕组织或室壁运动异常。ＮＳＶＴ诊治流程图见图２。朱晓晓心电资讯４．２ 预后评估 ＮＳＶＴ患者的预后评估包括一般性评估和进一步评价（表４）。一般性评估
病史：心血管病史（高血压，已知的心脏疾病；晕厥或近似晕厥；持续性心悸）
家族史：心脏性猝死、遗传性心律失常综合征、冠心病、心肌病
用药史：使用延长ＱＴ间期的药物、钾通道阻滞剂、药物的相互作用
体格检查
1２导联心电图：异常Ｑ波、ＳＴ－Ｔ缺血性改变、ＱＲＳ波增宽伴碎裂电位波、ＱＴ间期延长或缩短，Ｖ１～Ｖ３导联ＳＴ段抬高、早复极改变、Ｅｐｓｉｌｏｎ波、Ｔ波倒置
超声心动图：心室腔内径增大或缩小、室壁厚度及运动、收缩和舒张功能、心脏瓣膜情况、有无先天性异常、肺动脉压力
实验室检查：电解质、肝与肾功能
进一步评价
运动试验：疑似冠心病、运动相关的症状、临界ＱＴ间期
冠状动脉造影：怀疑冠心病或冠状动脉异常
心脏ＭＲＩ：ＡＲＶＣ、ＨＣＭ、心脏结节病、先天性异常
电生理检查：未诊断的持续性心悸、怀疑房室传导阻滞、冠心病伴ＮＳＶＴ，轻度左室功能受损
４．３ 危险分层（１）心脏结构正常的ＮＳＶＴ：运动相关的ＮＳＶＴ十分常见，如果反复发作或发生在运动后恢复期则可能提示预后较差。多形性ＮＳＶＴ患者无论有无症状均需要全面评估是否伴有冠状动脉缺血。ＣＰＶＴ是以运动性ＮＳＶＴ为表现的常见的遗传性心律失常综合征，典型表现为多形性或双向性室速。其诱发条件与运动时交感神经兴奋致内源性儿茶酚胺水平升高关，运动诱发的心率水平为１２０～１３０次／分，且可能导致猝死。朱晓晓心电资讯ＣＰＶＴ机制是由于编码Ｒｙａｎｏｄｉｎｅ受体或钙调蛋白的基因发生变异，由此引发钙超载，诱发延迟后除极。其他导致ＮＳＶＴ的原因还包括药物引发的ＬＱＴＳ以及电学异常等。朱晓晓心电资讯ＮＳＶＴ在运动员中十分常见，伴有ＮＳＶＴ的运动员应该重点检查是否真正存在ＨＣＭ，因为这一诊断标准包括一定程度的左室肥厚，而这一表现恰恰是运动员长期训练的结果。基于运动员所从事的竞争性活动的特征，应该咨询相关的专家。尽管关于心脏结构正常的运动员发生的ＮＳＶＴ是否影响运动的资料有限，但通常不建议其中断训练。朱晓晓心电资讯（２）伴有结构性心脏病的ＮＳＶＴ：ＮＳＶＴ在缺血性心脏病患者十分常见，３０％～８０％的患者在进行长时程心电图检查中可以发现ＮＳＶＴ，且多数无相关症状。目前尚没有研究表明，药物或导管消融能够降低无症状的ＮＳＶＴ患的死亡率。朱晓晓心电资讯一些研究表明，如果在急性冠状动脉事件的初期发生ＮＳＶＴ，其并不能意味着远期的预后就差。但是，当心肌梗死后４８ｈ或更长时间后发现ＮＳＶＴ，尽管为无症状的ＮＳＶＴ，则也会增加死亡率和致残率。朱晓晓心电资讯对于ＤＣＭ患者，ＮＳＶＴ的意义尚不明确，也没有相关研究提供针对这一人群ＮＳＶＴ的治疗意见。在植入ＩＣＤ的患者中，ＮＳＶＴ与电击频率和全因死亡率的增加相关。对于这部分患者，延长室速的诊断时间并提高室颤区的检测频率十分重要。朱晓晓心电资讯推荐
１ 有明显的结构性心脏病和ＮＳＶＴ患者（特别是伴有无法解释的症状，如晕厥、近似晕厥、持续心悸），应考虑电生理检查；
２ 心肌梗死幸存者或左室功能下降的患者合并ＮＳＶＴ，若无禁忌证，推荐β受体阻滞剂；
３ 症状性ＮＳＶＴ患者可考虑β受体阻滞剂治疗；
４ 对于无结构性心脏病伴ＮＳＶＴ的适宜患者，可考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为β受体阻滞剂的替代药物；
５ 对于给予足量β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍有症状性ＮＳＶＴ患者，可考虑给予一种抗心律失常药物以改善临床症状（胺碘酮、美西律、普罗帕酮、索他洛尔）；
（１）伴左室功能下降、心肌缺血和心肌瘢痕的ＮＳＶＴ患者，不推荐氟卡尼和普罗帕酮ⅢＡ
（２）慢性肾脏疾病患者慎用索他洛尔；基线时ＱＴ间期延长，或治疗开始时ＱＴ间期过度延长（０．５０ｓ）的患者禁用索他洛尔朱晓晓心电资讯
（３）胺碘酮用于治疗心力衰竭患者合并的心律失常，其致心律失常风险较其他抗心律失常药物低；胺碘酮优于其他膜活性抗心律失常药物，但植入ＩＣＤ的患者除外朱晓晓心电资讯
６ 对于症状明显或左室功能下降且无其他可检测到的原因患者，导管消融有助于改善ＮＳＶＴ频繁发作的症状或左室功能；朱晓晓心电资讯
７ 对于心力衰竭患者，除了心力衰竭的最佳药物治疗外，胺碘酮、索他洛尔和／或其他β受体阻滞剂作为植入；朱晓晓心电资讯
ＩＣＤ患者的辅助治疗可能是有用的，也可以抑制不适合ＩＣＤ治疗患者的ＮＳＶＴ的症状；
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治疗策略和方法
５．１ 心脏结构正常患者的ＮＳＶＴ 多数持续时间较短的ＮＳＶＴ来源于左室或右室流出道，大多数ＮＳＶＴ患者只有在出现症状、持续发作或者引发心功能不良时才就诊治疗。朱晓晓心电资讯流出道室速的患者极少导致ＳＣＤ。药物治疗包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、Ｉｃ类抗心律失常药物或者导管消融。源于乳头肌的局灶性ＮＳＶＴ可给予β受体阻滞剂或行导管消融治疗。朱晓晓心电资讯此外，与假腱索相关的左室折返性ＮＳＶＴ，可给予维拉帕米治疗，但是复发率很高。即使静脉使用维拉帕米能够终止室速，也建议进行导管消融。对于心脏结构正常的特发性ＮＳＶＴ，尤其是运动诱发的特发性ＮＳＶＴ，其往往症状明显，而且药物治疗无效，应该进行导管消融治疗。右室流出道室速射频消融成功率超过９０％（表６）。５．２ 伴有结构性心脏病患者的ＮＳＶＴ 对伴有结构性心脏病患者的ＮＳＶＴ，治疗基础心脏病较治疗心律失常本身更为重要。对于多形性ＮＳＶＴ应该进一步评价是否伴有冠状动脉缺血，因为直接改善冠状动脉供血将有效治疗这种心律失常。朱晓晓心电资讯如果多形性ＮＳＶＴ的病因为ＣＰＶＴ，推荐β受体阻滞剂，药物治疗无效或不能接受药物治疗者植入ＩＣＤ。对于ＴｄＰ患者，应该评价是否存在电解质紊乱或服用了影响ＱＴ间期的药物。朱晓晓心电资讯对于ＬＶＥＦ≤０．３５的患者都应考虑植入ＩＣＤ。因在ＬＶＥＦ≤０．３５合并ＮＳＶＴ而植入ＩＣＤ的患者中，每年３％～４％可发生持续性室速。对于心肌梗死后ＬＶＥＦ≤０．４０合并ＮＳＶＴ的患者，如果电生理检查诱发出持续性室速或室颤，则推荐植入ＩＣＤ。对于ＨＣＭ伴ＮＳＶＴ患者，如若合并其他危险因素则考虑植入ＩＣＤ。通常，结构性心脏病合并ＮＳＶＴ患者，如果有明确症状，经血运重建及对原发病优化的药物治疗后ＮＳＶＴ仍然反复发作，推荐应用抗心律失常药物（表７）。朱晓晓心电资讯内容来源于：室性心律失常中国专家共识；图片来源于网络
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