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什么是射频消融？
射频消融是应用最早、最广泛的治疗心律失常的方式。射频利用高频电流，通过在导管尖端释放的热效能产生很高的温度（通常为50-60℃），约1分钟后局部组织内水分蒸发、干燥坏死（医学称谓凝固性坏死），达到治疗目的。射频消融治疗心律失常已经有40余的历史。临床应用广泛，几乎全世界所有从事心律失常导管消融治疗的医生都是从应用射频消融治疗开始学习的。因此，射频消融治疗心律失常已经成为应用最广泛、技术最成熟、效果最肯定的技术之一。
A：射频能量发生器；B：经射频消融导管（俗称大头电极）发放不同强度的射频能量时可形成不同大小、深度的组织灼伤点；C：将消融导管准确、稳定地贴靠在最接近病灶的心内膜处；D：然后释放设定好的射频能量，射频电流经消融导管可在心脏表面形成约4×4mm大小的灼烧疤痕，对心脏几乎没有影响，患者也几乎感受不到剧烈疼痛，但该处的心律失常病变却可被完全清除、根治。
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什么是冷冻消融术？
冷冻消融是另一种治疗心律失常的方法。与射频消融相反，它通过释放低温（通常为-40℃-70℃）使局部心肌内产生冰晶。由于水分子由液态水变为冰后体积明显增加，局部心肌细胞内外形成冰晶、细胞崩裂导致细胞死亡。
（a）：射频消融示意图；（b）：冷冻消融示意图。
冷冻消融开始于上世纪80年代。首先采用低温标测（-40℃）寻找病灶。一旦确定了真正的病灶点后，才将导管粘附在病灶处进行更加低温的彻底消融治疗。因此，它可以有“后悔药”可吃。对某些关键部位或危险部位点的消融提供了一种安全的方式，但耗时较长。
另外，冷冻导管的设计不断改进。针对不同类型心律失常设计出不同类型的冷冻消融导管，使得手术时间大大降低。例如，冷冻球囊导管能大大缩短冷冻消融治疗心房颤动的时间和医生的学习曲线。因此，冷冻消融治疗逐渐广泛应用于临床，成为替代射频消融治疗最常用的、最安全的消融治疗方法。
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为什么有的心律失常经射频消融后仍会复发？复发的因素有哪些？
心律失常导管消融术后复发是一个医生和患者都不愿意看到的现象。但又是不可避免的情况。不同类型心律失常导管消融术后复发的可能性均不一致。复发的原因有多种多样。
（1）心律失常机制越复杂消融术后复发的几率越高。
良性心律失常消融术后复发的几率低于恶性心律失常。例如，室上性心动过速包括房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速，其发生机制简单，故消融术后复发率5%，在我们中心复发率要1%。而房颤的机制较复杂，参与房颤发生的机制多种多样，故消融后复发率常在20%以上。器质性心脏病合并室性心动过速消融仅仅是一种姑息手术，故消融术后复发率在50%以上。
（2）复发与患者自身心脏结构和心律失常病灶所在位点、消融导管选择和能源方式等诸多因素有关。
例如在预激综合征中，有一类心律失常称谓“B型预激综合征”。此类患者可合并存在Ebstain畸形（即先天性心脏三尖瓣位置下移）。这种心脏结构异常将增加手术难度和消融术后复发率。消融手术常常需要1-2小时，或者更长时间。预防的方法是耐心而细致的进行导管操作，有时还必须借助先进的三维电生理标测系统，提供成功率。
（3）、手术医生的技术和经验与消融术后复发有关。
手术经验丰富的医生进行消融手术后的复发率较低。例如：在我们中心，每年完成心律失常消融手术在例以上。其中，10%左右为外院复发的复杂病例。我们中心室上性心动过速的复发率1%，远低于国际水平。
（4）、复发与患者心律失常病灶起源点有关。
大多数参与房室折返性性心动过速的旁路位于心内膜面，消融导管可经血管到达心腔内从心内膜面进行消融治疗。少部分患者参与心律失常的旁路位于心外膜，而不是心内膜。这些患者通过常规消融方法并不能成功，可能需要经心包穿刺或冠状静脉窦内消融才能成功。而通过这些非常规途径进行消融操作的风险是很大的，术后并发症的风险较大。在我们中心，对于这些起源于心外膜的旁路已经开始行非常规途径的消融治疗。
（5）、复发与患者心律失常病灶消融风险有关。
例如：在预激综合征中，有一类心律失常称谓“希氏束旁旁路”。该旁路位于心脏传导系统正常希氏束结构附近。希氏束是连接心房和心室重要的和唯一的通路。在希氏束旁旁路消融过程中可能伤及正常希氏束，造成房室传导阻滞。一旦发生，患者需要安装心脏起搏器。因此，消融这种心律失常风险极高。相应的对策包括采用冷冻消融、非常准确的确定消融治疗位点、手术团队的密切配合和及早发现并发症的“苗头”并及时终止消融操作。采用射频消融治疗该种心律失常的风险较高，而采用冷冻消融治疗的风险大大降低。
（6）、复发与患者合并疾病的治疗有关。
例如：房颤患者常常合并高血压病。患者高血压控制是否达标与房颤消融术后复发有关。我们的研究发现，高血压病是房颤复发的危险因素。高血压病患者血压控制达标者消融术后复发的风险较未达标者低。再例如：心肌梗死后室性心动过速消融术后复发与心肌梗死面积有关。心肌梗死面积越大，消融术后复发率也越高。
（7）、复发与患者心血管危险因素的控制有关。
例如：吸烟、酗酒、肥胖、睡眠呼吸暂停与房颤发生有关。因此，房颤消融术后戒酒、限烟、控制体重、纠正“打鼾”能降低房颤复发的风险。再例如：心肌梗死后患者易并发室性心动过速，行冠状动脉介入治疗或搭桥手术能通过改善心肌供血降低室速发生的风险。另外，心律失常的发生多于低钾血症有关。所谓“低钾血症”是指血液中的钾浓度低于正常范围（3.5-5.5mmol/L）。造成低钾血症的常见原因包括呕吐、腹泻、大量出汗、长期口服利尿药物而没有补钾、长期口服寿比山、长期应用大剂量胰岛素等。因此，避免上述引起低钾血症的诱因也能预防心律失常的发生
（8）、复发还与消融治疗固有特点有关。
消融导管和能源存在自身的缺陷亦是造成消融术后复发的原因之一。例如：目前消融治疗的导管直径在4mm以上。有些心律失常病灶位于心腔内肌小梁之间的缝隙内。如果缝隙较小，导管不易通过缝隙到达病灶处，消融治疗不能成功。再比如：射频消融治疗通过热效应“灼烧”病灶达到治愈效应。但是在心肌薄弱部位进行射频消融治疗时发生心肌穿孔的风险极大。例如，病灶位于心耳尖部的房速进行射频消融的风险较高，特别是反复消融术后复发患者。考虑到风险和获益之间的平衡，因此，我们常常建议这些患者建议行外科手术治疗。
往期回顾
经导管消融术后返病房后需卧床多久？
接受导管消融术中所受X线辐射损害的大小如何
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