心脏传导系统：窦房结(60-次/分)→结间束→房室结(40-60次/分)→希氏束→束支→蒲肯野纤维(≤40次/分)→心室肌。其中有一个部分出问题，导致心律失常。正常心率起源于窦房结，称为窦性心律。
一、病态窦房结综合征(SSS)
1、持续而显著的窦性心动过缓＜50次/分。
2、窦性停搏与窦房传导阻滞。
3、窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在。
4、心动过缓-心动过速综合征：窦速和房性心律失常交替出现(心室率缓，心房率快)。
5、临床表现：头晕、乏力、晕厥。
6、治疗：无心动过缓相关症状(晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等)的患者，不需治疗，仅需定期观察。若出现逸波心率＜40次/分，心搏间隙＞3秒时，不论有无症状均应安装永久起搏器。
二、窦性心动过速
1、发生在窦房结部位，心率＞次/分，其他正常。正常人有时候也可出现，如喝酒喝多了，生气了，激动了。
2、治疗：针对病因，解除诱因，一般不要药物。严重者用β受体阻滞剂(两大缺点：诱发哮喘和抑制心肌)。如果有禁忌症者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)。
三、窦性心动过缓
1、心率＜60次/分，常伴窦性心律不齐。
2、一般不用药物治疗。如出现心排血量不足可用阿托品或异丙肾上腺素等，严重的安装起搏器。
四、室上性心动失常：发生在心室以上的。
（一）房性期前收缩(房早)：
1、特点：P房早(有提前出现的P波)。
2、治疗：偶发的房早不用药物，观察，暂不处理。频发的需要治疗，用普罗帕酮、莫雷西嗪或β受体阻滞剂。
（二）房颤：
1、病因：常见二尖瓣疾病，最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。最主要的心外疾病是甲亢。可见于正常人。
2、孤立性房颤：没有心脏病的中青年房颤。
3、房颤的心室率＞次/分。心排出量可减少25%以上。
4、房颤最主要的并发症：体循环栓塞；栓子来自于左心房，左心耳。
5、3大特点：第1心音强弱不定；心律绝对不规则；脉搏短绌(脉率＜心率)。
6、房颤的心电图特点：①p波消失，f波出现，f波频率：-次/分；②QRS波群正常，在V1导联最为明显；③心室率极不规则。
7、治疗：
（1）急性房颤：3个月以内。
①初次发作的房颤，短时间终止(24-48小时内)：无需药物治疗，观察。
②急性房颤：目的是减慢心室率，安静时心率60-80次/分；轻微活动后＜次/分。静注β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，洋地*可以选用但不作为首选。
③心衰、低血压禁用β受体阻滞剂与维拉帕米；预激综合征合并房颤禁用洋地*。
所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍首选电复律。
④洋地*中*禁用电复律。洋地*中*导致房颤用：苯妥英钠和利多卡因。
洋地*为减慢心室率药物，不是用于复律。
（2）慢性房颤：3个月以外。抵抗体循环栓塞，服用抗凝药物：首选华法林。
分类：
①阵发性：＜24h不需处理，预防复发，发作时控制心率。严重的可用药减慢心率。
②持续性：持续＞7天，发作24-48小时以上。一般不能自动转复为窦性心律，用药物和电复律。
药物复律：胺碘酮和普罗帕酮(普罗帕酮禁忌：冠心病心梗的病人出现房颤时)；
电复律：出现血流障碍(如急性心衰、血压下降)、药物转复无效者。
电复律之前要抗凝，用华法林或者肝素。
用INR(凝血酶原时间国际标准化率，正常人是1.0)来确定华法林的抗凝效果。
发生在48小时以上，在电复律前，要抗凝3周。如果转复成功，再用4周华法林。
INR的比值2.0-3.0，抗凝的目的就是维持到这个数字。
记忆：朝三(3周)暮四(4周)为2.0-3.0。
抗凝药中只要有华法林就首选，除非题中明确指出不能用，再选肝素。
③永久性：控制心室率和抗凝。首选地高辛，还有β阻滞剂、钙通道阻滞剂等。
房颤控制心室率的标准：静止：＜80；运动：＜90；轻微活动：＜。
（三）阵发性室上性心动过速(室上速)：
1、没有诱因，大部分由折返机制引起。
2、室上速的3大体征：心动过速突发突止；第一心音强度恒定；心室率绝对规则。
3、心电图改变：
（1）室上速的心室率规则：-次/分。正常-次/分。
（2）逆行P波；QRS波群规则，如果波群不正常(宽大畸形)为差异性传导。
（3）室上速心电图由房早促发。
4、治疗：
（1）刺激迷走神经：能够通过刺激迷走神经而终止的疾病是室上速。
方法：按摩颈动脉窦；valsalva动作，诱导恶心；将面部浸于冰水内。
（2）药物治疗：首选腺苷，无效选用维拉帕米(心衰禁用)。伴心功能不全者首选洋地*。
（3）室上速合并预激综合征治疗：避免刺激迷走神经，不能用西地兰和维拉帕米。最好用射频消融(由旁路引发的折返性室上速首选)，没有它用胺碘酮或普罗帕酮(禁忌症：器质型心脏病)。
（4）电复律：并发血流障碍者首选(已用洋地*者禁用)。
（5）射频消融：预防室上速发作的最好方法。
（6）P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离：鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据。
（四）房扑：①规律锯齿状F波；②典型心房率-次/分；③终止房扑最有效的方法是直流电复律或食道起搏；④射频消融可根治房扑。
五、室性心律失常
（一）室早(最常见早搏，听诊可发现心律不齐)
1、心电图特点：QRS波群提前出现，呈宽大畸形，没有p波。时间＞0.12秒。
2、治疗：
（1）无器质性心脏病：①无明显症状或偶发室早：无需治疗，观察；②有明显症状者：以消除症状为目的，必要时给予β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮等；③二尖瓣脱垂伴室早：首选β受体阻滞剂。
（2）心肌梗死并室早(室速，室颤)：过去首选利多卡因，现在不主张预防性应用抗心律失常药。若急性心梗伴窦速+室早，应早期应用β受体阻滞剂，减少室颤危险。
（3）慢性心脏病变：频发室早---首选胺碘酮。
（4）并发血流动力学障碍用电复律。
（二）室速
1、病因：最常见冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高。
2、分类：＞30秒持续性；＜30秒非持续性。
时间＜30秒但出现了血流动力学障碍---持续性室速。
3、心电图：心室率-次/分
室速就是室早多：3个或3个以上的室早连续出现。
TQRS正相反：宽大畸形的QRS波；T波与QRS相反。
房室分离融合波：房室分离：p波与QRS波群没有固定关系。心房和心室单独跳动。心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。
心室夺获利卡因：宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波为心室夺获。
心室夺获+心室分离是诊断室速的重要依据。
连续宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波(心室夺获)---室速。
4、治疗：终止室速。
（1）没有血流动力学障碍：首选利多卡因。没有它选胺碘酮、普罗帕酮。
（2）并发血流动力学障碍(血压低，心衰)：用电复律。
（3）洋地*中*引起的室速不宜用电复律，应给予药物治疗。
（三）加速性心室自主节律(缓慢性室速)：通常无需治疗。一般发生在心梗(AMI)之后，首选阿托品。
使用的药物：
改善急性左心衰---利尿
心衰伴有高血糖---ACEI
慢性收缩性心衰---ACEI
心衰+房颤---洋地*
洋地*引起的阵发性室速---苯妥英钠
洋地*引起的室速---利多卡因
任何原因引起的心律失常+血流障碍---电复律
室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物---射频消融；普罗帕酮
阵发性室上速不伴有心衰---首选腺苷，其次选维拉帕米(异搏定)
室性心率失常---利多卡因
加速性心室自主节律(缓慢性室速)---首选阿托品
心衰伴有高血压(高血压引起的急性左心衰)---硝普钠
预激综合症并快速房颤---胺碘酮
阵发性室上速伴有心功能不全---洋地*
（四）室颤
1、病因：常见于缺血性心脏病。
2、临床表现：意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡，血压为零。
3、听诊：心音消失，脉搏触不到，血压无法测到。
4、治疗：非同步电除颤。
（五）房室传导阻滞
1、病因：常见于冠心病、心肌炎、心肌病、急性风湿热、药物中*、电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。
2、心电图：
（1）一度：每个心房冲到都能传导到心室但PR间期＞0.20秒。运动员好发一度。歌诀：一度无脱落；PR长点2。
（2）二度Ⅰ型：PR间期进行性延长，直到一个P波不能下传到心室，相邻RR间期进行性延长，此型常见、常考，如果实在不明白就选它。
歌诀：有p臭的远(PR间期进行性延长)。
二度Ⅱ型：心房冲动传导突然阻滞(P波后QRS波可有可无)但PR间期恒定不变。
歌诀：PR差不多。
（3）三度：特点：①心房与心室互不相关；②心房率＞心室率(记忆：自家的房子大于卧室)；③PR间期不固定；④大炮音(特异表现)。
阻滞的部位在房室结及其近邻→心室率40-60次/分；
如位于室内传导系统的远端(浦肯野)→心室率＜40次/分。
心电图特点：三度阻滞各顾各，PQRS均规则，不相关。
3、治疗：
（1）一度和二度I型：无需治疗。
（2）二度II型及三度：
①阿托品只可用于阻滞部位位于近端(房室结，窦房结)。
②异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。
③首选植入人工心脏起搏器：适用症状明显，心室率明显缓慢者。
三度房室传导阻滞首选起搏器；没有起搏器看近端远端，选择不同的药物。
临时和永久起搏器的使用：年轻的用临时起搏器，年老的用永久起搏器。
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