对于持续性心房颤动(房颤),目前国内外指南皆推荐需要在双侧环肺静脉消融基础上进行左心房基质改良。具体包括心房线性消融、复杂碎裂电位消融、针对主频部位的消融、针对心房外膜神经丛富集部位的消融及彼此之间联合等诸多策略。近年来,首都医科医院心房颤中心提出了慢性房颤的2C3L消融策略,即行环肺静脉消融、左心房顶部线消融、二尖瓣峡部消融或三尖瓣峡部消融。其消融终点为肺静脉电隔离以及所有消融径线均实现完全传导阻滞。
2C3L消融策略不追求术中消融终止房颤,不强调消融过程中出现的规整性房性心动过速(OAT),其硬终点是肺静脉电隔离以及所有消融线的双向传导阻滞。初步研究显示,该策略消融术式固定,方法相对简化,避免了左房大面积消融所致的左心耳延迟等不良后果。单中心随访一年单次消融术后窦性心律维持率在60%以上,复发病例中超过70%为OAT,这部分病例中绝大多数为大折返房速。
持续性房颤导管消融术后发生的OAT可能是导管消融医源性所致;或是患者本身即存在OAT,消融后初次揭开“面纱”,表现出症状;亦可能是二者兼有。对此,目前尚无定论。研究表明,对于复发的OAT,单纯抗心律失常药物治疗往往难以成功转复窦性心律,或电复律后窦性心律不能长期维持。临床上,控制心室率的药物(如β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及洋地*类药物)有效性欠佳。与房颤相比,通过激动标测和拖带标测通常很容易明确复发OAT的电生理机制。因此,再次消融可获得较高的成功率。以下我们结合一些临床常见病例来介绍术后复发OAT的标测及消融。
患者,男性,64岁。持续性房颤病史2年,无其他器质性心脏病病史,左心房前后径(LAD)47mm。13个月前在我院接受导管消融,消融术式为2C3L,实现既定手术终点。术后12个月复发OAT。再次行消融术,术中激动标测提示左心房顶部依赖的大折返,拖带标测提示左心房前壁、顶部、后壁δPPI(起搏后间期与心动过速周长之差)小于10ms。在左心房顶与左上肺静脉连接处标测到融合电位,放电2秒心动过速即终止(图1),巩固放电,实现左心房顶部线传导阻滞(图2)。检查双侧肺静脉传导均未恢复,二尖瓣峡部线仍双向阻滞,三尖瓣峡部线下腔静脉侧传导恢复,再次消融实现传导阻滞。术后随访18个月,患者仍维持稳定的窦性心律。
患者,女性,64岁。持续性房颤病史7年,高血压史3年,左心房前后径(LAD)59mm。4个月前在我院接受导管消融,消融术式为2C3L,术中经过激进的消融(包括冠状窦内)二尖瓣峡部仍未实现传导阻滞(图3)。术后2个月复发OAT。再次消融术中激动标测提示二尖瓣峡部依赖的大折返,二尖瓣环前壁、间隔及后壁拖带标测证实诊断。然而,该患者峡部线前壁瓣环侧拖带δPPI为ms,左心耳与左肺静脉之间脊部拖带δPPI却小于10ms,这提示经心外膜传导的可能。因左心耳与左肺静脉之间脊部局部较厚,导管贴靠有一定难度,难以实现透壁损伤,遂在峡部拖带标测,放电5秒心动过速终止,巩固放电实现二尖瓣峡部双向传导阻滞(图4)。并在冠状窦内对应位置再次消融,尽量实现透壁损伤以达到永久阻滞效果。检查左上肺顶部传导恢复,局部放电实现左侧肺静脉电隔离,右肺静脉传导未恢复,左心房顶部及三尖瓣峡部传导阻滞未恢复。术后随访2年,患者仍维持稳定的窦性心律。
患者,男性,58岁。持续性房颤病史2年。1年前按2C3L术式消融,实现所有终点。3个月前再发阵发性房速,药物治疗效果不佳。激动标测提示左房下后壁激动最早(图5B),心动过速标测周长为ms(/=67%)。左房间隔壁(图5C,蓝点)拖带标测,δPPI为ms。左房间隔壁拖带δPPI良好不支持左房下后壁局灶起源房速,考虑可能为二尖瓣峡部依赖的大折返性房速。于初次消融的二尖瓣峡部线周围仔细标测,包括左房嵴部,最终标测周长为ms(/=94%)。激动标测提示非典型的大折返性房速(图5D),在左房嵴部标测到碎裂电位,此处消融房速终止(图6)。继续于二尖瓣峡部消融实现双向阻滞。标测右下肺静脉传导恢复,补点消融,验证双侧肺静脉阻滞,左房顶部线阻滞,三尖瓣峡部线均有传导恢复,起搏下标测传导gap补点消融实现阻滞。随访1年,患者无心动过速复发。
患者,男性,62岁。持续性房颤病史7个月。4个月前按2C3L术式消融,实现所有终点。3个月前再发OAT,药物治疗效果不佳。双心房激动标测提示三尖瓣峡部依赖的大折返,低右房拖带证实(图7),三尖瓣峡部瓣环侧消融心动过速终止,并实现峡部完全传导阻滞。检查双侧肺静脉及左心房顶部线、二尖瓣峡部线传导均未恢复。随访两年患者维持稳定的窦性心律。
患者,男性,57岁。持续性房颤病史1年。9个月前按2C3L术式消融,实现所有终点。6个月前再发OAT,药物治疗效果不佳。左心房激动标测左心耳局灶起源房速可能性大,不排除二尖瓣峡部依赖的大折返房速,瓣环侧远离最早激动点拖带δPPI不理想(图8);消融导管仔细检查左侧肺静脉未发现传导恢复,排除左侧肺静脉内驱动或残余gap介导的折返性心动过速。左心耳根部最早激动处消融心动过速终止,检查双侧肺静脉电隔离,其它消融线传导均未恢复。
小结
总之,持续性房颤2C3L消融术后复发主要为OAT,房颤较少见;通过激动标测和拖带标测,OAT易于诊断并消融终止,和房颤相比,更易实现稳定窦律;而复发的OAT中,多数为大折返,局部折返少,局灶更少;大折返中,二尖瓣峡部依赖的房速最常见,形式各异,通常激动顺序标测基础上1~2个拖带标测可确诊。对于接受再次消融的患者,如原消融线传导恢复或初次消融时未实现传导阻滞,标测清楚传导gap后再次消融容易实现永久阻滞。持续性房颤采用2C3L策略,对于复发OAT患者,二次消融,尤其对于OAT患者比较容易,且有效性持久。
本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年02月刊P
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