洪江上海交通医院
现任上海交通医院急诊危重病科执行主任。中国医药生物技术协会心电学技术分会全国委员，InternationalJournalofCardiology特邀审稿专家。在国内外发表论文70余篇，其中SCI20篇，参与编写、翻译医学专著20余部，其中担任主编2部、副主编3部，主审5部。擅长高血压、心衰、心律失常的诊断和治疗，心脏电生理和起搏器安置术、射频消融术，以及急诊心血管病的抢救。
人体心脏同时受交感神经和副交感神经的调节，以适应不同情况下机体功能的需要。自主神经保持动态的平衡，维持机体内环境的稳定。近些年来，人们逐渐认识到一些心律失常与自主神经包括其参与的神经反射异常有关。年5月14日，在第36届美国心律学会（HRS）年会上，HRS首次发布了《自主神经系统相关的心律失常管理专家共识》（下文简称“共识”），以促进临床医师对体位性心动过速综合征（PosturalTachycardiaSyndrome，POTS）、不适当窦性心动过速（InappropriateSinusTachycardia，IST）与血管迷走性晕厥（VasovagalSyncope，VVS）的认识。这份国际共识由HRS联合美国自主神经学会（AAS）、美国心脏病学会（AHA）、美国心脏病学院（ACC）、亚洲太平洋心律学会（APHRS）、欧洲心律学会（EHRA）、儿科和先天性电生理学会（PACES）、拉丁美洲心脏起搏和电生理学会（SOLAECE）领域入选的专家所撰写。共识从POTS、IST、VVS、儿童的POTS和VVS方面进行阐述，对其作了统一的定义，并对其病因、诊断、风险分级、治疗策略等方面，提供了简明扼要、基于循证医学的诊疗建议，并点明了针对这三类特殊性心律失常的未来临床研究方向，为一线心脏科医师、心律失常专业从事者及其他从事健康治疗专业方面的人员提供了帮助。
同其他指南相似，该共识对证据水平的评价标准及推荐级别：Ⅰ类，强烈推荐，获益大于风险；Ⅱa类，推荐，获益可能大于风险；Ⅱb类，获益可能大于或等于风险；Ⅲ类，不用于明确的治疗，没有明确的获益或者风险。治疗推荐的级别：A级，有高水平的证据，有多中心的临床试验。B级，中度水平的证据，分为B-R和B-NR，B-R级，有随机试验；B-NR，得到很好执行的非随机试验。C级，带有有意义限制条件的较弱的研究。E级，单纯的共识意见，缺乏可信的已发表证据。
（一）定义
该份共识中，对POTS特点进行统一的描述，作为一种临床综合征，通常具备以下三个特点：1.站立时常出现头晕、心悸、震颤、全身乏力、视野模糊、不能耐受运动等症状；2.当从卧位转为站立位时，心率加快≥30次／分（12～19岁：心率加快≥40次／分）并持续至少30秒；3.排除直立性低血压（收缩压下降＞20mmHg）。POTS的相关症状，如发生在站立时的心悸，而其他的如恶心、呕吐、腹痛则与之不相关；全身性的症状，如疲劳、睡眠干扰、偏头痛。POTS个体站立时的心率常≥次／分，且心率的增加上午比晚上明显。随着年龄的降低，直立体位性心率增加，但不会突然发生在20岁的个体。POTS是一种全身性的疾病，体位性的心动过速是其标准的症状之一，许多患者会突然晕倒，但晕厥前兆更常见。
（二）流行病学和既往史
根据4份已发表的报道，POTS的发生率在0.2％左右，大多数患者介于15～25岁之间，超过75％是女性，通常伴有慢性疲劳综合征，慢性和全身性的症状，加之因难于获得医学帮助所致的挫折会明显降低其生活质量。有少量超过50岁的病例报道，无死亡率报道，长期随访研究结果仍然较少。
（三）生理学
关于POTS患者的发病机制有很多阐述，包括自主神经失神经支配、低血容量、高肾上腺素能刺激、去适应作用、焦虑和高警觉性，这些机制常共存于POTS患者。外周自主神经失神经支配：三级医疗中心的报道提示，50％的POTS患者伴有一种较小、远端神经节后汗腺神经纤维的限制性自主神经病变，主要位于脚和足趾。它被认为是交感神经张力受损减轻了血管收缩，导致下肢和内脏血管淤积。这种POTS的神经病变特点需要一个高的心输出量来弥补和减少内脏和外周的血管阻力和血管淤积。低血容量：高达70％的POTS患者血容量降低。与正常个体比较，一些患者肾素活性和醛固酮水平较低，这是一种不适当的高血管紧张素Ⅱ、低血流量亚型。高肾上腺素类型的POTS发生率为50％，当站立持续10分钟，血浆去甲肾上腺素水平≥pg/ml时，收缩压上升≥10mmHg。去适应作用：POTS患者常有较差的运动耐力和去适应作用。运动训练表明，去适应的POTS患者左心室功能、心搏量、血容量均降低。焦虑和高警觉性：POTS患者焦虑程度和警觉性高于常人。Masuki等尝试去分析心理和生理方面对心动过速的影响，详细的生理和心理测量研究显示，虽然焦虑在POTS患者中很普遍，但直立性的紧张所致心率反应不是焦虑所致，而是潜在的生理异常反应。虽然这些学者进行了相关研究，目前国内外对POTS的详细发病机制仍不明确。
（四）POTS的诊断
对于疑为POTS患者的评估内容如下：1.应对患者进行全面病史询问及体格检查，评估直立状态下的生命体征，并进行12导联心电图检查（Ⅰ，E）；2.可选择性进行全血细胞检查及甲状腺功能测定（Ⅱa，E）；3.24小时动态心电图对POTS的评估价值暂不明确，或可考虑选择性应用（Ⅱb，E）；4.详细的自主神经功能检测、经胸超声心动图、倾斜试验及运动负荷试验，或可考虑选择性应用（Ⅱb，E）。目前，POTS的诊断仍然是在排除器质性心脑疾病后，根据其临床表现，通过倾斜试验、运动负荷试验等明确。
（五）POTS的治疗策略
目前国内外缺乏完全有效的POTS治疗方法，常常需要联合不同治疗方法。通过严格临床随机对照试验测试的治疗方法极少。本次共识提出如下治疗方法：1.有计划、渐进性的定期运动对POTS患者有效（Ⅱa，B-R）；2.对短期临床失代偿POTS患者紧急静脉输注2L以内生理盐水是合理的（Ⅱa，C）；3.多学科管理对POTS患者或许是最为有效的治疗策略（Ⅱb，E）；4.对POTS患者或可考虑每日补液2～3L或10～12g氯化钠（Ⅱb，E）；5.可考虑应用氟氢可的松或小剂量溴吡斯的明（Ⅱb，C）；6.对以肾上腺功能亢进表现为主的POTS患者，采用可乐定或甲基多巴治疗较为合理（Ⅱb，E）；7.阻断去甲肾上腺素再摄取转运蛋白的药物可加重POTS患者的症状，不应使用（Ⅲ，B-R）；8.对POTS患者常规输注生理盐水缺乏循证医学证据，不予以推荐，长期或反复静脉输注对患者将造成潜在危害（Ⅲ，E）；9.窦房结射频消融改良术、chiariⅠ型畸形外科手术，以及颈静脉球囊扩张及支架置入治疗不推荐常规用于POTS治疗，具有潜在危害（Ⅲ，B-NR）。总体上，这些共识意见，其基于循证医学的证据级别较低。除本次共识外，文献查阅发现还有其他的一些药物治疗，如促红细胞生成素、奥曲肽、5羟色胺再摄取抑制剂等，其证据级别也较低，缺乏长期的随访研究。
（一）定义
窦性心动过速概念比较明确，但不适当窦性心动过速（IST）以往缺乏统一的定义。该份共识对IST进行统一定义：静息状态下窦性心律＞次／分（24小时平均心率＞90次／分且无原发病因），与情绪相关。
（二）流行病学和既往史
IST的发生率1.2％，包括有症状和无症状的患者，长期随访报道很少，无死亡率报道。IST被认为是一种慢性病症，但其是否可以得到改善或者多快得到改善尚不清楚。
（三）生理学
IST的发生机制目前仍没有完全阐明，但是已知一些疾病可导致IST的发生，包括窦房结自律性的增加、β-肾上腺受体的高敏感性、副交感神经活性的下降、神经体液调节功能受损等。
（四）IST的诊断
推荐以下几方面：1.推荐对患者进行全面病史询问、体格检查及12导联心电图检测（Ⅰ，E）；2.全血细胞检查及甲状腺功能测定是有效诊断方法（Ⅱa，E）；3.24小时动态心电图亦或有效（Ⅱb，E）；4.尿样及血液药物浓度监测或可有效诊断（Ⅱb，E）；5.或应考虑自主神经功能检测（Ⅱb，E）；6.或应考虑进行平板运动试验（Ⅱb，E）。
（五）IST的治疗策略
IST频发常导致生活质量的降低，目前没有长期、前瞻性的、安慰剂对照的临床试验证明任何治疗可以明显改善IST，即心率虽被有效控制，但症状仍存在。针对IST治疗的共识包括以下几个方面：1.应寻找窦性心动过速可逆性诱发因素并予以干预（Ⅰ，E）；2.伊伐布雷定对IST治疗有效（Ⅱa，B-R）；3.窦房结改良术、外科消融及交感神经切除术，曾在不同的中心进行尝试，但疗效不确切，所以本次共识不推荐作为常规治疗（Ⅲ，E）。国内外在消融方面均进行过积极的尝试，但其复发率高，多次消融会引起一些并发症如窦房结损伤、膈神经损伤、需要安装永久起搏器等。
（一）定义
晕厥定义为短暂的意识丧失，不能够维持姿势张力，又快速、自然的恢复，缺乏特异的临床特点。VVS作为一种晕厥综合征，其定义：1.常常在直立站立30秒以上，或因情绪紧张、疼痛及应用某些药物而出现系列症状；2.特征性症状为出汗、发热、恶心、面色苍白；3.症状表现与低血压和心动过缓相关；4.发病后全身乏力。
（二）流行病学和既往史
VVS的发生率和普遍性目前还无法准确知道。几个研究报道了一致的发现，VVS非常常见，60岁以下人群中42％的女性，32％的男性至少有过1次VVS（统计把多次发生VVS累计进去），VVS在1～3岁的儿童发生率约在1％～3％，至11岁左右发生率明显增加，第一次发生VVS的中位年龄为14岁左右，大多数人在40岁以前有过1次VVS。急诊中心的研究发现，平均年龄在60～65岁的老年人，约有35％有过晕厥，而没有被明确诊断；约30％～50％的患者的晕厥被诊断为自主神经相关的晕厥，其中大多数为VVS，少数诊断为颈动脉窦晕厥。有研究提示，VVS复发率为25％～35％，大多数患者在进行评估后没有进行特别的治疗，晕厥停止再发，而原因不知。VVS发生血管迷走神经反射的生理学变化仍然是学界争论的一个焦点。
（三）VVS的诊断
共识意见包括以下几方面：1.对于经初步评估无法明确诊断的疑似血管迷走性晕厥患者，倾斜试验有助于诊断（Ⅱa，B-NR）；2.为明确假性晕厥，以及对缺乏特征性症状的疑诊血管迷走性晕厥患者，倾斜试验可有效鉴别惊厥样晕厥与癫痫（Ⅱa，B-NR）；3.对于诊为不明、症状反复发作、难以干预的老年患者，植入式心电记录器可有效评估（Ⅱa，B-R）；4.倾斜试验不推荐用于预测特殊药物治疗血管迷走性晕厥（Ⅲ，B-R）。
（四）VVS的生活方式干预及药物治疗策略
共识建议如下：1.除非禁忌，否则应教育、鼓励并保障血管迷走性晕厥患者的盐与液体摄入量（Ⅰ，E）；2.应减少或中止致低血压药物（Ⅱa，E）；3.物理抗压疗法对有先兆症状的血管迷走性晕厥患者有效（Ⅱa，B-R）；4.除非禁忌，氟氢可的松对频发血管迷走晕厥患者是合理选择（Ⅱb，E）；5.对40岁以上频发血管迷走晕厥的患者，可考虑应用β受体阻滞剂（Ⅱb，B-R）；6.对于无高血压及尿潴留的频发血管迷走晕厥患者，可考虑应用米多君（Ⅱb，B-R）。本共识中，α-肾上腺素能受体激动剂以盐酸米多君为代表，对VVS的治疗未统一推荐，但其用于儿童患者是被推荐的。目前国内外，α-肾上腺素能受体激动剂对成人VVS的治疗缺乏循证学依据。
（五）晕厥起搏治疗策略
包括以下几个方面的共识：1.对于≥40岁、晕厥反复发作且不可预知、有临床症状且停搏间歇≥3秒或无症状且停搏间歇≥6秒的患者，双腔起搏是一项有效治疗策略（Ⅱa，B-R）；2.倾斜试验或可考虑用于识别对永久心脏起搏应答不佳的患者（Ⅱb，B-NR）；3.对于经药物治疗无效、反复晕厥发作的症状性停搏患者，可考虑应用起搏治疗（Ⅱb，B-R）；4.对于缺乏先兆症状、心电图正常、无结构性心脏病、腺苷敏感性、不明原因晕厥年长患者，可考虑应用双腔起搏（Ⅱb，C）。
诊断儿童POTS的基础是医学病史，直立试验被用来确定诊断。倾斜试验用于诊断儿童POTS，要求有直立不能耐受时的临床表现，及在直立体位心率增加至少40bpm，比成人增加更多。有研究对POTS在成年人中进行10分钟的直立试验，而对于儿童POTS则还没有循证依据，24小时的Holter监测可以从IST中区分出POTS。比起年长的成年人，儿童对VVS引起的症状常更清晰的表达，明确诊断也简单。运动相关的晕厥在儿童人群中，极少一部分是因为心脏电生理或结构性的原因，最常见的原因还是VVS。
儿童POTS和VVS诊断和治疗的共识包括以下几方面：1.疑为VVS或者POTS的儿童患者应做详细的病史询问、体格检查和12导联心电图（Ⅰ，E）；2.疑为POTS的儿童患者应行直立试验（Ⅰ，E）；3.疑为VVS的儿童患者，选择做倾斜试验是合理的（Ⅱa，C）；4.对于VVS的儿童患者，选择应用米多君治疗是合理的（Ⅱb，B-R）；5.对于VVS或POTS的儿童患者的治疗，推荐用于成人的生活方式干预是合理的（Ⅱb，E）。
共识写作组对上述几个综合征进行了统一定义，这些定义将为以后临床研究提供患者入选标准。本次专家共识对自主神经相关的心律失常的病因、发病机制和危险分层等方面进行了探讨，对进一步的诊断和治疗措施做出相应建议。关于这三种综合征的自然病史还知之甚少，并且对于其病理生理机制也未能完全理解。例如，POTS是一种具有不同临床表现的综合征还是一种由相关综合征症候群组成的疾病？这几种心律失常是由先天基因引起还是继发于某些疾病？临床治疗是否需要依据不同的分型？目前在临床上还没有有效且有循证依据的治疗方法。许多后续的研究将需要建立多中心、长期的协作网以便评估这些综合征的自然史、治疗方法和预后。事实上，这样的协作网在欧洲和北美已经存在。通用术语、数据领域优先达成共识是重要的第一步，然后进一步开展以通用术语进行国际性的注册登记研究，以阐明这些心律失常的机制、临床表现和治疗。
REVIEW
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