病史采集
1、简要病史：女性，45岁。尿频、尿急、尿痛1周，门诊就诊。
要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
一、现病史
1.病因诱因（1分）：
有无服用药物、医源性侵入操作、感染、劳累、精神紧张、多饮。
2.主要症状特点（4分）：
①尿频：排尿频次、尿量（单次量、日总量）、尿色、性状，有无昼夜差异，间断性或持续性，加重或缓解因素（与精神状态、气候变化、饮水量的关系）。
②尿急：程度、有无尿失禁。
③尿痛：部位、性质、程度，有无放射，与排尿关系（排尿时、排尿后）。
3.伴随症状（2分）：
有无排尿困难、排尿中断、尿线变细，有无发热、畏寒，有无乏力、盗汗、消瘦、皮疹，有无腰痛、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、口渴。
4.诊疗经过（2分）：
①医院就诊，做过哪些检查：泌尿系超声、血常规、血沉、PPD试验、尿常规、肾功能、尿细菌培养。
②治疗情况：是否使用抗菌药物治疗，疗效如何。
5.全身状态（1分）：
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。
二、相关病史
1.有无食物药物过敏史。（1分）
2.与该病有关的其他病史：既往有无类似症状。有无泌尿系感染、结核病、糖尿病、尿路结石、肿瘤、盆腔疾病病史。有无手术、外伤史。有无结核患者接触史。婚姻史、月经史、生育史。有无肿瘤家族史。（2分）
三、问诊技巧
1.条理性强，能抓住重点（1分）
2.能够围绕病情询问（1分）
2、简要病史：男，44岁。发作性心悸4月，加重3小时，门诊就诊。
要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
一、现病史
1.病因诱因（1分）：
有无着凉、感染、劳累、情绪激动、精神紧张、刺激性饮食。
2.主要症状特点（3分）：
①心悸：起病缓急（突发突止、逐渐起病），持续时间，发作频率，发病时脉率及节律，加重或缓解因素（与活动、休息的关系），再发症状情况。
3.伴随症状（3分）：
有无发热、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难，有无头晕、出汗、黑矇、意识障碍，有无面色苍白、黑便，有无易饥、消瘦、易怒、性格改变。
4.诊疗经过（2分）：
①医院就诊，做过哪些检查：心电图（或动态心电图）、甲状腺功能测定、血常规。
②治疗情况：是否使用抗心律失常药物治疗，疗效如何。
5.全身状态（1分）：
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等情况。
二、相关病史
1.有无食物药物过敏史。（1分）
2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、慢性肺部疾病、消化性溃疡、肝肾、贫血、甲状腺功能亢进症病史。有无吸烟饮酒嗜好。有无甲状腺功能亢进、糖尿病家族史。（2分）
三、问诊技巧
1.条理性强，能抓住重点（1分）
2.能够围绕病情询问（1分）
病例分析
1、病例摘要：
男性，40岁。高处坠落后右肩疼痛，不敢活动2小时。
患者2小时前从2米高处坠落，右手掌着地。伤后右肩关节疼痛，不敢活动，以左手托住右前臂，自行步入急诊。伤后意识清楚，未进食水。既往体健，无高血压，心脏病史。无手术、外伤史及药物过敏史。父母身体健康，无遗传病家族史。
查体：T36.2℃，P90次/分，R16次/分，BP/75mmHg。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛。肝脾肋下未触及。双下肢感觉运动正常。
专科查体：右肩呈方肩畸形，肩胛盂处空虚感，右肩活动受限，Dugas征阳性，右手感觉运动正常。
右肩正位X线片：右肱骨头离开肩胛盂窝，位于喙突的下方，大结节处骨皮质不连续伴移位。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、初步诊断：4分
1.右肩关节前脱位3分
2.右肱骨大结节撕脱骨折1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1.右肩关节前脱位
（1）患者中年男性，急性起病。高坠坠落后右肩疼痛、不敢活动2小时。1分
（2）查体：右肩呈方肩畸形，肩胛盂空虚，右肩活动受限，Dugas征阳性。1分
（3）右肩正位X线片示右肱骨头离开肩胛盂窝，位于喙突的下方。1分
2.右肱骨大结节撕脱骨折
（1）患者中年男性，高处坠落伤后右肩疼痛。1分
（2）右肩正位X线片示大结节处骨皮质不连续伴移位。1分
三、鉴别诊断4分
（1）右肱骨外科颈骨折2分
（2）右肩部软组织损伤2分
四、进一步检查4分
（1）右肩关节CT检查2分
（2）心电图，胸部X线片2分
五、治疗原则5分
（1）局麻下手法复位2分
（2）复查X线片，三角巾固定4~5周2分
（3）康复治疗1分
2、病例摘要：
女孩，4个月。烦躁、哭闹1个月。
患儿1个月前，无明显诱因出现烦躁不安，爱哭闹，以睡前明显，睡眠时间少，轻刺激即惊醒，常出现易惊，汗多，无发热、咳嗽、呕吐、腹泻。为进一步诊治前来就诊。患病以来精神饮食如常，大小便正常。个人史：为第1胎，36周顺产，出生体重g，出生在冬季，生后母乳喂养2个月后改为混合喂养，未加其他辅食及鱼肝油，按时预防接种。2个月余会抬头。母孕期体健，未服用钙剂及维生素制剂，否认患儿抽搐史。
查体：T37.0℃，P次/分，R35次/分，BP85/55mmHg，体重6kg。睡眠状态，稍动即惊醒，可见下颏及手抖动。全身皮肤温暖，无出血点、*染，皮下脂肪厚0.7cm，头部枕骨有压乒乓球样感觉。头围40cm，前囟2.5cm×2.5cm，头发稀少、色*，枕秃明显。未出牙。呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，心率次/分，心律整齐，未闻及杂音。腹软，肝肋下1cm，质软，脾未触及。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、初步诊断：4分
1.营养性维生素D缺乏性佝偻病（活动期）4分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分
1.营养性维生素D缺乏性佝偻病（活动期）
（1）患儿冬季出生，3月龄发病。1分
（2）混合喂养，未加其他辅食及鱼肝油。1分
（3）神经兴奋性增高：易惊、烦躁、哭闹、多汗。2分
（4）查体：睡眠状态，稍动即惊醒，可见下颏及手抖动，头部枕骨有压乒乓球样感觉，前囟2.5cm×2.5cm，头发稀少、色*，枕秃明显。2分
三、鉴别诊断4分
（1）先天性甲状腺功能减低症或脑积水1分
（2）低血磷性抗维生素D佝偻病1分
（3）维生素D依赖性佝偻病1分
（4）肾性佝偻病、肝性佝偻病1分
四、进一步检查4分
（1）骨骼X线片检查1分
（2）血25-（OH）-D3，甲状旁腺激素测定1分
（3）血清钙、磷、碱性磷酸酶1分
（4）血常规，肝、肾功能检查1分
五、治疗原则4分
（1）加强护理，添加辅食，增加日照1分
（2）补充维生素D（口服或肌注）1.5分
（3）补充钙剂，微量元素，预防骨骼畸形1.5分
体格检查
1、患者男性，46岁。22岁时曾患过肝炎。喜饮酒，每日白酒3~4两。半年来渐觉消瘦、乏力、食欲减退。近3个月面色灰暗，少光泽，下肢出现浮肿，近日又出现恶心、腹胀、尿少。
（1）提问：你作为接诊医师，在体格检查时，腹部视诊应注意哪些内容？
（2）考官指定考生：为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法。
（3）提问：病理性全腹部膨隆可见于什么情况？
（1）提问：你作为接诊医师，在体格检查时，腹部视诊应注意哪些内容？
回答：腹部外形，平坦、凹陷还是膨隆（0.5分），腹部静脉有无充盈或曲张（0.5分），腹式呼吸运动（0.5分），胃肠型和蠕动波（0.5分），腹壁其他情况（皮疹、腹纹、瘢痕、疝、脐部腹部有无搏动等，答出2项得1分）。3分
（2）考官指定考生：为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法。
①查体前，爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分
②视诊方法正确
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊（1分）。然后视线处于被检查者腹平面同水平（1分），自侧面沿切线方向观察（1分）。5分
③在人体上指点体表标志及口述几种分区法
体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对一个给0.5分，答对6个以上得满分）
分区法：4区法，9区法，7区法（2分）。5分
④检查结束爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分
（3）提问：病理性全腹部膨隆可见于什么情况？
回答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）、肠积气（如肠梗阻）（1分）、腹内巨大包块（1分）等疾病。3分
2、患者男性，20岁，10天前因发热、咽痛、全身酸痛，在外院诊为“病*性感冒”。服药后热度有所下降，咽痛好转，但觉心悸，乏力。今来院做进一部检查。
（1）提问：你作为接诊医生，在心脏听诊方面重点注意哪些体征？
（2）考官指定考生：为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出被检查者心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊。
（3）提问：临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？
（1）提问：你作为接诊医生，在心脏听诊方面重点注意哪些体征？
回答：听诊心率（1分）、心律（0.5分）、杂音（0.5分）和额外音（0.5分）。2分
（2）考官指定考生：为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出被检查者心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊。
①查体前爱伤意识：态度，语言（告知），动作1分
②心尖搏动触诊手法正确
触诊手法正确：考生先将双手擦搓暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可以用单一手指指腹触诊。
指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）.
心尖搏动最强点在第几肋间，在锁骨中线内或外（指点不正确不能得分）。4分
③考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊
心脏震颤触诊：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触之有无细微的震动感（2分）。
心包摩擦感触诊：触诊手法正确，正确部位：在胸骨左缘第3~4肋间触诊（2分），能说出如何让是触诊满意的条件：被检查者胸前倾位、注意收缩期、呼气末触诊感觉（2分）6分
④检查结束爱伤意识：态度，语言（告知），动作。1分
（3）提问：临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？
回答：对（1分），凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重复二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭、均可引起震颤（2分）3分
基础操作
1、临床情境：患者女性，35岁。半小时前误服农药送至急诊，目前生命体征平稳，拟给予洗胃处理。
要求：请为病人（医学模拟人）插胃管（不包括洗胃操作）。
1.操作前准备
（1）告知病人操作的目的，取得病人的同意及配合。0.5分
（2）准备物品，将治疗台放置床旁，核对姓名，协助病人取半卧位。2分
（3）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），戴手套，铺治疗巾。0.5分
（4）铺治疗巾，置弯盘于病人口角旁。1分
（5）检查病人口、鼻腔，用湿棉签清洁鼻孔。1分
2.插胃管操作过程
（1）取出胃管，检查是否通畅，测量胃管插入长度。1分
（2）石蜡棉球涂抹需要插入的胃管部分。1分
（3）沿选定的鼻孔插入胃管，插入14~16cm（咽喉部）时，嘱病人做吞咽动作，并在吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度（45~55cm）。2分
（4）检查胃管是否盘曲在口中。2分
（5）确定胃管是否在胃腔内（选用以下3种方法之一即可）
①抽取胃液法：经胃管抽出胃液。
②气过水声法：将听诊器放在病人上腹部，快速经胃管向胃内注入10ml左右空气，听到气过水声。
③气泡溢出法：胃管未端置于盛水的治疗碗内，如无气泡逸出，可排除误插入气管。2分
（6）确定胃管在胃内后，擦去口鼻处分泌物，脱手套。1分
（7）用胶布将胃管固定于鼻翼及面颊部，纱布包绕反折的胃管末端，别针固定于枕旁或衣领处。1分
（8）撤治疗巾，清洁病人面部。0.5分
（9）操作结束后告知病人相