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第四十九期
READINGTIME第四十九期第一部分：心房颤动是临床最常见的持续性心律失常。心房颤动时，心房的整体有序收缩丢失，左心耳血液淤积，容易形成血栓，有发生栓塞的风险，是缺血性卒中常见原因。此外，心房辅助泵功能丢失，心室舒张晚期充盈受损，影响前向心泵血量。心房颤动伴快速心室率反应，心室率长期未能控制在安全范围，有发生心动过速性心肌病的风险。特殊情况下，心房颤动经过房室旁道下传，心室率极速，甚至有诱发心室颤动的风险。因此，心房颤动无论从电学和力学角度看，都属于需要积极干预的心律失常。射频消融已能根治心房颤动。心房颤动的电生理机制
心房颤动发生时，心房内存在多个小折返环，彼此发出的激动相互干扰、碎裂，形成杂乱无序的心房激动，这种理论即多子波学说。折返环的波长＝不应期x传导速度，不应期越短，传导速度越慢，心房内容纳的子波将会越多；此外，心房肌纤维化，电学传导速度减慢，心房扩大有利于容纳更多子波的存在，促进心房颤动的发生和维持。房性快速型心律失常的发生机制A.左心房局灶性房性心动过速，局灶可来自折返、异常自律性或触发活动。
B.右心房内大折返，典型峡部依赖性心房扑动。
C.多子波折返是心房颤动的重要维系机制，心房内存在多个小折返环，彼此发出的激动相互碰撞、干扰和碎裂，最终形成杂乱无序的心房激动，即心房颤动。
肺静脉和左心房交界处的区域，组织学排列紊乱，一些心房肌细胞具有异常自律性和触发活动，通过折返、异常自律性和触发活动等机制，成为房性快速型心律失常的来源，包括局灶性房性心动过速、不典型心房扑动和阵发性心房颤动等。肺静脉和左心房交界处紊乱的组织学和电学区域，心脏电生理学称为肌袖。基础和临床心脏电生理研究证实，长期反复发作房性快速型心律失常，心房肌组织学和电学属性改变，心房肌纤维化，不应期缩短，即心房重构，有利于后期心房颤动的发生和维持；阵发性心房颤动反复发作容易进展为持续性心房颤动，即心房颤动促进心房颤动，本质是一种恶性循环。心房颤动的发作模式
年欧洲心脏学会更新的心房颤动管理指南中，推荐根据心房颤动发作的持续时间、临床特征、是否自发性终止等，心房颤动发作模式分为五类：
首诊房颤：患者第一次诊断为心房颤动，无论心房颤动持续时间或相关症状以及严重程度。阵发性心房颤动：心房颤动能在48h内自行终止，有些可持续7天，凡是7天以内能够自行转复为窦性心律的心房颤动，称为阵发性心房颤动。根据定义，阵发性心房颤动强调的是能自行终止的心房颤动发作。心房颤动发作模式A.一例阵发性心房颤动，蓝色圆圈所示为自发性恢复为窦性心搏，其后接连出现房性期前收缩。
B.一例持续性心房颤动。无论阵发性或持续性心房颤动，注意心房颤动时，心房除极波的形态多变，心室率绝对不齐。
持续性心房颤动：心房颤动持续时间≥7天，不能自行终止，需药物或直流电转复为窦性心律。长程持续性心房颤动：心房颤动持续时间≥1年，患者适合节律控制策略，可尝试射频消融根治。永久性心房颤动：患者和医师已经接受心房颤动的持续存在，不适合转复、患者不愿意转复以及药物和电学不能转复的心房颤动。一旦患者接受节律控制策略，则重新分类为长程持续性心房颤动。READINGTIME第四十九期第二部分：心房颤动心电图诊断要点
多数心房颤动心电图容易诊断：①心电图P波和等电线消失，代之以形态、振幅、大小不一的心房颤动波，频率范围~bpm，12导联心电图中，通常II和V1导联的心房颤动波较为明显;心房颤动一例心房颤动患者的V1导联，心电图等电线消失，P波消失，代之快速的形态、振幅、大小和频率不一心房颤动波，心室率绝对不齐。
下图是五组心房颤动波的片段，可见标注的心房颤动波形态不一，变化多端，频率快速，彼此之间缺乏等电线。
②心室率绝对不齐，QRS波形态可正常或因快速心室率反应伴室内差异性传导，表现为宽QRS波心动过速。心房颤动波的振幅
心电图上，心房颤动波振幅＞1mm时，称为粗大型心房颤动波（粗颤），多见于瓣膜性心脏病、先天性心脏病和阵发性心房颤动；心房颤动振幅＜1mm时，称为纤细型心房颤动波（细颤），多见于冠心病、糖尿病和持续性心房颤动。心房颤动A.粗颤，一例二尖瓣狭窄患者的心房颤动波振幅≥1mm，多数心房颤动的振幅接近或超过QRS波。
B.细颤，一例冠心病患者的心房颤动波振幅1mm。
注意两例心房颤动的心室率均绝对不齐。
强调的是，粗颤和细颤只是心房颤动的心电图表现形式，与临床疾病和发作持续时间有一定联系，但并无绝对关系。一份心电图上同时出现粗颤和细颤时，判读为粗颤。12导联心电图中，判读为细颤时每一个导联的心房颤动波振幅均应＜1mm。心房肌严重病变时，心房颤动波极其细微，甚至肉眼无法辨识，此时诊断心房颤动需要依赖心室率绝对不齐，常见于慢－快型病态窦房结综合征以及器质性心脏病晚期。何谓心室率绝对不齐？R-R间期不会跟随一种重复模式，因此心房颤动是一种绝对不齐的心律失常（另一种见于部分紊乱性房性心动过速，见下图)。心房颤动一例心房颤动，12导联心电图上无肉眼可以辨析的心房颤动波，观察心室率绝对不齐，R-R间期无重复模式可寻，仍可明确诊断为心房颤动。
注意需要排除心房静止，心房静止时心室率为交界性或室性逸搏心律，R-R间期规整。
心室率绝对不齐
心房颤动时，心房内多个子波互相干扰，激动波碎裂，心房节律本身是绝对不齐的。取一盆清水，我们用一根手指拨动水面，规律产生一圈又一圈的水波，这好比心房内规律有序的电活动；当我们用两根手指拨动水面时，会观察到两个水波发生干扰、碎裂为粼粼波光，如果两根手指的拨动频率一致，互相影响的水波尚有一定规律可寻；如果三个人用六根手指，同时用不同频率拨动水面，我们可以观察到水波更为碎裂和无序，这就好比心房颤动时杂乱无章的电活动，各处心房肌的激动频率和方向都是不同的。此外，心房颤动是非常快速的心房激动，频率甚至高达bpm,杂乱无序的心房激动蜂拥而至房室交界区，受阻于房室交界区的频率过筛作用，不会都传导至心室。未能下传的心房颤动波，随机不同程度地侵人房室交界区，即隐匿性传导，导致房室交界区不断产生新的不应期，干扰随后心房颤动波的下传，这种干扰也是随机的，一旦心房颤动波突破干扰，即可下传心室。由此可见，心房颤动下传心室产生QRS波，要面临随机心房颤动波、随机隐匿性传导、随机干扰，因此产生的R-R间期是绝对不齐的。一旦心房颤动伴心室率匀齐，需要鉴别以下四种情况：①心房颤动恢复为窦性心律；②心房颤动合并交界性心动过速；③心房颤动合并室性心动过速；④心房颤动合并三度房室阻滞。不纯性心房颤动
有时，粗大型心房颤动的V1导联可观察到部分规律的心房除极波，通常系心房内某处存在一个比较大的折返环，兼具部分心房扑动性质，如在II导联或其他导联并无规律的心房除极波，心室率绝对不齐，心电图诊断仍为心房颤动。心房颤动一例心房颤动，V1导联可见一些心房颤动波形态较为一致，频率bpm，其余心房除极波形态不一，V1导联心电图无等电线，心室率绝对不齐。
这种情况下，延长心电图描记时间有助于观察到V1导联心房除极波的多变性和易变性，从而明确心房颤动的诊断。
患者的房性快速型心律失常反复在心房扑动和心房颤动之间转换。描记的心电图中，如果以心房扑动为主，则诊断为不纯性心房扑动；如果以心房颤动为主，则诊断为不纯性心房颤动，这种诊断方法具有一定主观性（下图A)，有时长程心电图还能观察到局灶性房性心动过速、心房扑动和心房颤动相互转变。无论不纯性心房扑动或心房颤动，心电图无等电线，借此与紊乱性房性心动过速鉴别。心房颤动A.不纯性心房颤动，心电图前半段为心房颤动，后半段红色圆圈标注的心房除极波形态较为一致，频率bpm。
无论心房扑动或心房颤动，还能观察到V1导联的心房除极波极性围绕基线旋转，心电图模式酷似尖端扭转型室性心动过速（下图B).心房颤动B.心房颤动，V1导联可见心房颤动波极性围绕心电图基线反复旋转，心房除极波整体形态不一。
值得注意的是红色圆圈标注的R-R间期基本匀齐，系这几个QRS波是心房颤动基本为5︰1房室传导所致。-End-
以上图片均来源于：
《心电图高手速成手册》一书
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