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第十五期
READINGTIME第十五期第一部分：病态窦房结综合征病态窦房结综合征临床常称病窦综合征、3S综合征或窦房结功能不全。这是窦房结以及邻近心房组织病变，导致窦性冲动形成障碍、传导障碍或两者兼而有之，从而产生多种心律失常和临床症状的组综合征。病态窦房结综合征最常见的病因是窦房结退行性病变、纤维化，其他有各种浸润性疾病，例如淀粉样变性、结节病等，离子通道疾病以及心脏疾病伴随的窦房结重构。现已证实，病态窦房结综合征除窦房结病变以外，心房肌弥漫性纤维化是其房性快速型心律失常的基质。急性心肌缺血、电解质紊乱、服用抑制窦房结功能的药物(B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和依伐布雷定)等一些急性因素引起的急性病态窦房结综合征，诱因纠正后，窦房结功能恢复正常，无需置人人工心脏起搏器。心电图特点：病态窦房结综合征的心电图表现多样，常见：①显著的窦性心动过缓，窦性心率常＜45bpm。显著的窦性心动过缓，窦性心率仅42bpm。心率≤45bpm的窦性心动过缓，特别是≤40bpm的窦性心动过缓，要警惕2︰1窦房阻滞和未下传的房性期前收缩二联律（见后文）。此类患者建议完善长程心电图（至少5分钟）和动态心电图检查，全面评估心律失常。值得注意的是，单凭窦性心动过缓的频率不能可靠鉴别生理性和病理性窦性心动过缓，例如运动员的窦性心率可40bpm。②)显著的窦性停搏，停搏时间常＞2s③各种类型的窦房阻滞，多为二度Ⅱ型窦房阻滞、2:1窦房阻滞、高度和三度窦房阻滞。④通常，各种逸搏心律较为缓慢或延迟出现提示次级起博点功能较差。最常见的是合并交界性逸博心律，若交界性逸博心律过于缓慢或不能出现，提示房室交界区的次级起搏点功能亦较差，此时称为双结病变(窦房结和房室结同时受累。当交界区次级起搏点功能障碍时，心电图可出现室性逸搏。连续长导联。前四个心搏为基础窦性心律，心率94bpm。第4个窦性P波后（红色圆圈），心电图上窦性P波消失；从第5个心室搏动起，均为交界性逸搏心律（蓝色圆圈），频率波动于42～52bpm。长时间的窦性P波丢失，可能是窦性停搏或高度窦房阻滞抑或两种情况同时存在，无论真实原因如何，均提示窦房结功能障碍。⑤可合并各类房室阻滞、束支阻滞和非特异性室内传导障碍，提示弥漫性传导系统病变。⑥在以上缓慢型心律失常的基础上，反复发作阵发性房性心动过速、阵发性心房扑动、阵发性心房颜动和阵发性室上性心动过速等快速型心律失常，甚至缓慢型和快速型心律失常交替发作，此时称为慢一快综合征。连续长导联。草*色箭头指示部分为阵发性心房颤动。心房颤动发作终止后，长时间未见窦性P波恢复，说明窦房结起搏功能较差。心室节律首先出现交界性逸搏（草*色圆圈），逸搏频率仅17bpm，提示交界区次级起搏点功能也较差。典型的心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）。⑦快速型心律失常终止后，有时出现长程停搏，患者发作阿一斯综合征这是心动过速对窦房结和交界区次级起搏点的超速抑制作用，抑制时间越长，越能间接提示各类起搏点的起博功能障碍。固有心率
窦房结受交感和迷走神经调控，日常心率是神经调控后的频率，并非房结自身起博频率。正常情况下，迷走神经调控占优势，用药物同时阻断交感神经和迷走神经功能后，窦房结自身起博频率比阻断前增快，这就是窦房结的固有心率，例如窦房结固有心率为80～bpm，迷走神经能使正常人安静状态下的心率降至60～80bpm。固有心率与年龄有关，计算公式：.2-(0.53×年龄)神经阻断药物常用非选择性B受体阻滞剂普萘洛尔和*蕈碱受体阻滞剂阿托品同时静脉注射，观察注射后30min的心率。正常情况下，固有心率比基础心率增快40％以上。病态窦房结综合征病患者固有心率低于正常值。窦性心动过缓患者，固有心率增快，说明心率减慢系外源性(迷走神经张力增高)，反之属于内源性(窦房结起搏功能障碍)。READINGTIME第十五期第二部分：阿托品试验
阿托品试验常用于鉴别迷走神经抑制所致生理性窦性心动过缓和病态窦房结综合征所致病理性窦性心动过缓。快速静脉注射阿托品后，窦性心率增快＜90bpm或增快≤25％，提示窦性心动过缓系迷走神经张力增高所致，阿托品试验结果阴性性心率持续90pm或增快＜25％，出现交界性逸搏心律、窦房阻滞、窦性停搏、心房颤动等为试验阳性，提示窦房结功能障碍。食道电生理检查
无创食道电生理检查评估窦房结功能的常用指标有窦房结恢复时间(SNRT)、心率校正的窦房结恢复时间(CSNRT)窦房结恢复时间指数SNRmI)、总恢复时间(TRT)和窦房传导时间(SACT），这些检查的敏感度为70％，特异度为90％。建议感兴趣的读者进步阅读相关心脏电生理内容，此处不再赘述。
动态心电图
24小时动态心电图可全面评估患者24小时的心率和节律变动，支持病态窦房结综合征的发现。
①24小时内总心搏≤次。②24小时内最快心率≤90bpm。③24小时内最慢心率≤45bpm。④出现窦性停搏、窦房阻滯、慢-快综合征等心律失常。⑤出现持久而缓慢的逸搏节律。⑥部分患者合并房室阻滞和束支阻滞。运动试验
在对患者进行心电和血压监测的条件下，观察患者运动时窦性心率的变化是否能达到年龄预期心率(计算公式：男性-年龄，女性-年龄或不分性别-0.7×年龄)。运动时，患者心率＞bpm，可排除病态窦房结综合征；＜90bpm，提示窦房结功能低下。运动试验中发作急性病态窦房结综合征一例受检者在进行运动平板试验时，心电监护示窦性P波突然丢失，考虑窦性停搏可能性大。心脏节律从窦性心律转变为交界性逸搏心律，心室率42bpm，提示窦房结的运动变时性功能障碍。一定要在具备心电、血压等生命体征监测、配置除颤仪和心肺复苏急救车条件下，安排受检者进行运动试验。急救车内的药物需要专人负责定期检查和更换。-End-
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《心电图高手速成手册》一书
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