今日题目：
-60A型题
男性，48岁。因偶发心悸，24小时动态心电图检查发现：平均心率62次/分，房性期前收缩58次/24小时，ST段无异常。应采取的最佳措施是
A.美托洛尔口服
B.普罗帕酮口服
C.钾镁盐类口服
D.临床观察
题目解析：
考查房早的治疗，掌握其原则：通常无需治疗，但需要避免吸烟、饮酒和咖啡等诱发因素。可选择药物有：普罗帕酮、莫雷西嗪或β受体拮抗剂。
所以答案选D
知识点汇总：
一、期前收缩
在这之前复习一下概念：
如果在心室肌的有效不应期后，下一次窦房结兴奋到达前，心室受到一次外来刺激则可提前产生一次兴奋和收缩，分别称为期前兴奋和期前收缩。期前兴奋也有自身的有效不应期，当紧接在期前兴奋后的一次窦房结兴奋传到心室时，如果正好落在期前兴奋的有效不应期内，则此次正常下传的窦房结兴奋将不能引起心室的兴奋和收缩，即形成一次兴奋和收缩的“脱失”，须待再下一次窦房结的兴奋传来时才能引起兴奋和收缩。这样，在一次期前收缩之后往往会出现一段较长的心室舒张期，称为代偿间歇。
分为房性期前收缩、房室交界性期前收缩、室性期前收缩三种，患者可有心悸，前两者一般无需治疗。将三类特点总结如下
房性
交界性
室性
起源
窦房结以外心房任何部位
房室交界区
希氏束分叉以下部位
流行病
多为功能性，而在器质性疾病中发生率明显增加
正常人可见
最常见的一种心律失常，正常人和各种心脏病患者均可见；常见于高血压、冠心病、心肌病、风心病与二尖瓣脱垂
P波
无窦性P波
P波提前发生，与窦性P波形态不同
无窦性P波
逆行P波，在QRS波之前、之中或之后
无窦性P波
无P波，或偶有逆行P波
QRS波
可无QRS波
形态多正常，也可宽大畸形（室内差异性传导）
可提前发生
形态可正常，也可有变化（室内差异性传导）
提前发生宽大畸形的QRS波为其特征
时限0.12s
PR间期
可消失，也可延长（PR0.20s）
PR0.12s或RP0.20s
注意P波与QRS波的相对位置
代偿间歇
不完全性代偿间歇较多（PP间期2*窦性PP间期）
完全性代偿间歇较少（PP间期=2*窦性PP间期）
多为完全性
完全性
治疗
通常无需治疗，但需要避免吸烟、饮酒和咖啡等诱发因素。可选择药物有：普罗帕酮、莫雷西嗪或β受体拮抗剂
通常无需治疗
分型
1、室性期前收缩心电图特征
（1）提前发生的QRS波，时限0.12s、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；
（2）室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定；
（3）室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放未受影响，室性期前收缩后出现完全性代偿间歇，即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期等于两个窦性RR间期之和。如果室性期前收缩恰巧插入两个窦性搏动之间，不产生室性期前收缩后的停顿，称为间位性室性期前收缩。
2、类型
（1）孤立室早
（2）室早二联律：每个窦性搏动后跟着一个室性期前收缩
（3）室早三联律：每两个窦性搏动后跟着一个室性期前收缩
（4）成对室早：两个连续发生的室性期前收缩
（5）室性心动过速：三个或以上室性期前收缩
（6）单行性室性期前收缩：同一导联内室性期前收缩形态相同
（7）多形性或多源性室性期前收缩：同一导联内室性期前收缩形态不同
3、室性并行心律
心室的异位起搏点规律的自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。其心电图表现为：
（1）异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定；
（2）长的两个异位搏动之间距是最短的整倍数；
（3）当主导心律（如窦性心律）的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，其形态介于以上两种QRS波形态之间。
4、治疗
（1）无器质性心脏病
无明显症状则无需治疗
如果症状明显，以消除症状为目的：避免诱发因素，药物宜选用β受体拮抗剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。
二尖瓣脱垂患者如发生室早，依然遵循以上原则，但应首先给予β受体拮抗剂
（2）急性心肌缺血
急性心梗发病开始24h内，原发性室颤发生率很高，但现在研究发现，原发性室颤与室早并无必然联系，加上介入治疗的成功，目前不主张预防使用抗心律失常药物，若急性心梗发生窦速与室早，早期应用β受体拮抗剂可减少室颤的危险。
急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍，同时注意有无洋地*中*或电解质紊乱（低钾、低镁）。
（3）慢性心脏病变
心梗后或心肌病患者常伴有室早，IA类药物虽有疗效，但增加总死亡率和猝死风险，故应该避免I类药物的应用。β受体拮抗剂对室早疗效不显著，但能降低心梗后猝死发生率、再梗死率和总死亡率。
可见期前收缩，可选药物有IC类药物和β受体拮抗剂，并以后者为主。
接下来介绍一下β受体阻滞剂
抗心律失常药物分类
Ⅰ阻断快钠通道
ⅠA减慢动作电位0相上升速度(Vmax)，延长动作电位时限：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等
ⅠB不减慢Vmax，缩短动作电位时限：美西律、苯妥英钠与利多卡因。
ⅠC减慢Vmax，减慢传导与轻微延长动作电位时限：氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮及莫雷西嗪。
Ⅱ阻断β肾上腺素能受体：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔。
Ⅲ阻断钾通道与延长复极：胺碘酮、索他洛尔。
Ⅳ阻断钙通道：维拉帕米、地尔硫卓。
口诀：
普丙双胺奎尼丁
本来美丽多卡因
二妮普罗雷西嗪
三句一类ABC，
二类贝塔肾上能，
三类索他胺碘酮，
四类钙剂不断情。
β受体拮抗剂是Ⅱ类抗心律失常药物，是一类广谱抗心律失常药物，其抗心律失常主要是通过阻断β受体实现的，而β受体激动后的作用有增强If、ICa-L、延迟整流钾电流（IK）的作用，影响着胆子电位的时程和幅度。
器官
主要受体
生物学效应
心肌
b1b2(75:25)
窦房结
b1
心率加快
房室结
b1
传导加快
心房
b1
收缩力增强,传导加快
心室
b1
收缩力增强,传导加快,自律性提高
阻断了β受体同时能够抑制传导性和兴奋性，也能降低自律性和抑制折返机制；曾认为其膜稳定作用（奎尼丁样作用）也参与了抗心律失常，目前认为并无关系。因此对交感神经末梢分布丰富的窦房结、房室结作用明显，对心房肌、心室肌的影响较小，故对室上性快速心律失常效果较好。
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