高龄+心动过缓+晕厥，急诊医师如何考虑？第一个想法是心脏有事且神经系统不除外，然后的想法是起搏器走一个？
作者：医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。病例回顾
患者老年男性，92岁，因晨起穿衣时突发眩晕、乏力呼叫院前急救。患者家属描述患者眩晕发作时站立不稳，倒在床上继而跌落在地上，没有出现意识丧失、抽搐、二便失禁等。既往高血压病、脑卒中、胸膜钙化、类风湿性关节炎、深静脉血栓形成、石棉肺病等病史，长期服用地尔硫?、氯吡格雷、氨苯蝶啶治疗。院前急救人员到场时，患者意识模糊，心电图显示为窦性心律，18次/分，一度房室传导阻滞。在给予阿托品0.5mg静脉推注两次后，患者的心率升至80次/分。患者被送入急诊室接受检查，入院时血压/90mmHg，心率73次/分，呼吸16次/分，未吸氧状态的血氧饱和度为95％。心、肺和神经系统查体无异常，下肢没有明显的水肿。医生进一步给予了实验室检查，结果显示，白细胞11.6×/L↑，血清肌酐为1.5mg/dl，肌钙蛋白为1.75ng/ml，前脑利钠肽（pro-BNP）为pg/ml。心电图（ECG）显示窦性心动过缓，心率48次/分，伴有一度房室传导阻滞（图1）。图1急诊入院时心电图患者被收入院继续观察，超声心动图显示左心室扩张，右室游离壁运动明显减低，而右室心尖部运动良好（McConnell征），室间隔向左侧移位，提示右心室压力增加。由于患者既往有深静脉血栓病史，并且出现急性右心负荷加重的表现，需要进一步检查评估是否存在肺栓塞。由于患者患有肾功能不全，不能接受CTA检查，于是进行了放射性核素肺通气/灌注扫描(V/Q)，结果显示肺栓塞可能性很高（图2）。图2放射性核素肺通气/灌注扫描(V/Q)图像由于患者高龄、合并症多、高出血风险，存在溶栓禁忌证，于是开始给予普通肝素抗凝治疗，并给予导管内溶栓治疗。最终，患者由于低氧血症加重、病情恶化，拒绝气管插管，不久后死亡。心动过缓也可能是肺栓塞？
急性肺栓塞会有哪些体征？指南讲，急性肺栓塞主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加（＞20次/分）、心率加快（＞90次/分）、血压下降及紫绀。临床在判断急性肺栓塞可能性时采用的评分标准中，心率加快也是提示肺栓塞的重要体征（表1，表2）。
心动过缓是急性肺栓塞罕见症状之一，有病例报道为急性大面积肺栓塞后出现心动过缓。大规模的队列临床研究表明，窦性心动过缓可能存在于2％以上的肺栓塞患者中，而3.5％的患者可能出现一级房室传导阻滞。年美国心脏病协会将严重心动过缓（小于40次/分）定义为高危组急性肺栓塞患者的表现。由于严重的肺栓塞导致血液动力学异常，可能导致晕厥，理论上预期出现心动过速。但实际上只有30%的患者在肺动脉主干栓塞后出现窦性心动过速。肺栓塞患者发生心动过缓的原因可能与迷走神经刺激有关，肺栓塞引起的右心室扩张、室壁张力增加可过度刺激迷走神经，导致心率下降，还可引起房室传导阻滞。肺栓塞引起的心动过缓应该如何处理？目前还没有权威指南，在病例报道中，有应用阿托品静推后心动过缓消失，还有应用茶碱治疗后心动过缓缓解。肺栓塞在急诊误诊率有多高？难以获得准确的数据。但可以明确的是，很多最终诊断肺栓塞的患者，在初始诊断的时候并没有考虑肺栓塞，甚至都没有将肺栓塞作为鉴别诊断的选项。从这个重症肺栓塞患者身上可以体会到，初始血氧饱和度不低的患者可能是肺栓塞，心率慢也可以是肺栓塞。肺栓塞可以没有胸痛、呼吸困难、咯血等典型症状，也可以没有明显的阳性体征。实际上，如果能想到，有针对性地去鉴别诊断，肺栓塞也是可以很快确诊的。工作中细心观察、小心求证有时候很重要。参考文献1.AlreshqR,HsuG,TorosoffM.AcutePulmonaryEmbolismPresentingwithSymptomaticBradycardia:ACaseReportandReviewoftheLiterature.AmJCaseRep.;20:-.2.MajidiA,MahmoodiS,BaratlooA,MirhabaS.Atypicalpresentationofmassivepulmonaryembolism,acasereport.Emerg(Tehran);2(1):46–47.3.CatellaP,WieselS,SiddiquiAH,ChalhoubM.Ararecaseofpulmonaryembolisminducedsymptomaticbradycardia.AmJRespirCritCareMed.;:A.4.中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识().中华心血管病杂志,,44(3):-.5.SteinPD,MattaF,SabraMJ,etal.Relationofelectrocardiographicchangesinpulmonaryembolismtorightventricularenlargement.AmJCardiol.;(12):8–61.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇