1.首先看一个病例
患儿，男，13岁，因「频繁呕吐2天，乏力伴胸闷不适1天」入院。
患儿2天前无明显诱因下出现呕吐，为胃内容物，非喷射状，具体量及次数不详。体温正常，初期未诉胸闷，医院予以口服药物（具体不详）未见改善。昨日起患儿心前区开始憋闷，自感乏力，伴有低热，精神不佳。校医院予以「头孢噻肟钠、奥美拉唑、维生素B6」静滴，症状未见好转。今晨患儿频繁呕吐，伴有咳嗽，无咳痰，伴有呼吸不畅，呼吸费力，于当日上午09：:00我院门诊就诊。
就诊过程中患儿解茶色小便1次，乏力明显，精神极度萎靡，立即予以完善相关检查，血常规提示WBC6.6×10*9/L，N72.9%，L17.2%，Hb90g/L，PLT×10*9/L，心肌酶谱：CKU/L，CK-MBU/L，肌钙蛋白II25.03ug/L。肝功能：ALT64U/L,ASTU/L，尿常规：尿胆红素+1，蛋白+2。心电图提示窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞，ST-T改变。
初步诊断：（1）暴发性心肌炎？（2）溶血尿*综合征？
随即（11:00）医院，入PICU抢救。入院时患儿神志清楚，回答问题切题，皮肤湿冷，气促明显。立即予以吸氧，心电监护，丙球，甲强龙，大剂量维生素C，多巴胺，米力农改善循环，速尿利尿，中心静脉置管监测静脉血压。患儿下午情况稍好转，16:40患儿开始烦躁，频繁咳嗽，咳吐粉红色泡沫样痰。心电图提示恶心心率失常。立即予以胺碘酮纠正心律。但18:00开始出现极度烦躁，四肢抽动，瞳孔开始扩大，对光反应不灵敏。全科投入抢救，予以气管插管，电除颤，患儿心率持续下降，很快没有自主心率，立即心外按压，反复肾上腺素静脉推注，均无法恢复自主心率，抢救2小时后遗憾放弃。
2.经验教训
这是一个令所有接触过这个孩子的医生终生不忘的经历。
暴发性心肌炎是由不同原因和不同发病机制，如病*、细菌、*素和自身免疫反应等，引起的具有共同临床表现的一组疾病，是一个临床综合征。
儿童暴发性心肌炎通常由病*感染引起，包括肠病*、腺病*、HIV-1、流感病*、细小病*、巨细胞病*、疱疹病*等。过去认为，引起暴发性心肌炎以肠道病*的柯萨奇病*B组感染最为常见，近几年国外研究发现，细小病*B19及人类疱疹病*6的检出率大大提高，其中细小病*B19成为儿童暴发性心肌炎中最主要的病原体。
心肌炎最严重的情况是心源性休克、阿斯综合征和严重心律失常。通常可分为以下类型：①泵衰竭型②脑缺血缺氧发作型③心动过速型。
由于儿童患者多数不能精确表述其症状，且暴发性心肌炎初期表现早期临床症状不典型，常以心外表现为首发症状，缺乏特异性，极易误诊和漏诊。
临床中诊治患儿时，一定要注意精神状态。儿科医师如果能准确判断患儿精神状态，基本就是一个很成熟的医师了。
例如笔者2年前接诊过一个5月小婴儿，偶咳4天入院，次日抽血时突然全身青紫，发现也是重症心肌炎，回想起来患儿早期给所有医生一个信息就是吃奶无力。
儿童暴发性心肌炎是一类严重威胁患儿生命的疾病，尽管其病死率高但抢救存活着预后良好，所以对于我们医生来说：第一，能够早期判断，对临床疑似心肌炎的患儿，尽早完善血清标志物、心电图、超声心动图、心脏磁共振成像等检查进行综合分析；第二，对于基层医生来说，尽早转往医院，是保证医疗质量和安全的核心！
编辑：周萌萌
题图来源：Shutterstock
投稿及合作：zhoumm
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参考文献
[1]李莹，孙丽杰，郭丽君.暴发性心肌炎的诊治现状及进展[J],中华医学杂志，，97（3）：-.
[2]夏源园.儿童暴发性心肌炎的早期诊断及治疗进展[J],临床儿科杂志，，34（11）：-.
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