不应期与房室传导
顾春英
医院
一、不应期形成的机制
1.不应期的概念
心肌细胞兴奋后立即在很短时间内，完全地或部分地丧失兴奋性，这一特性称为不应性。不应性持续的时间为不应期。兴奋的本质是产生动作电位，对普通肌细胞来说，兴奋与钠离子通道有关。
2.钠离子通道功能特性
心肌细胞每次激动后立即进入不应期，待复极结束才脱离不应期而进入兴奋期，直到下一次激动开始。这一过程离子通道至少经历三种不同状态的循环转换，即静息关闭状态（备用状态）、开放状态（激活），失活关闭状态（失活）。处于静息关闭状态的通道遇到适宜的刺激时即可进入开放状态，即激活过程。除极后钠离子通道关闭，即失活过程。失活关闭状态的通道不能直接进入开放状态，它需转换成静息关闭状态后，才能再度接至外界刺激而激活开放，这一过程称为复活。
3.不应期形成过程
当刺激达阈电位时，钠通道激活开放，Na+内流，膜电位上升达0mV以上时，钠通道关闭失活，此时再强刺激也不能激活，直到复极膜电位下降至-60mV钠离子通道才开始复活，形成有效不应期，当-60~80mV时部分复活形成相对不应期，-80~90mV大部分复活形成超常期，-90mV进入静息关闭备用状态即兴奋期。
4.不应期与复极波的关系
不应期的形成过程揭示不应期与复极波二者之间有着明确的对应性和同步性：对应性指从0相到-60mV为有效不应期、-60-80mV相对不应期、-80-90mV超常期、-90mV为兴奋期。这就决定二者一定同步，对心室肌来说复极时限长，不应期也长，反之则短。因此，正常情况下不应期总是等于QT间期；异常情况下不应期长于复极时限，为复极后不应期。
二、不应期与房室传导
以上是快反应细胞不应期的形成机制与形成过程。对于房室结慢反应细胞来说，0相除极是钙离子经Lca通道内流产生，因此慢反应细胞的不应期与通道的功能状态相关。Lca通道与Na通道同属于电压门控离子通道，在兴奋过程中同样具有激活、失活、复活这样的过程。只不过每个过程比钠离子通道慢，因此房室结的不应期在正常情况下比心室肌的不应期要长。
1.房室结生理不应期的形成与心电图的对应关系
体表心电图P-QRS-T是心房和心室除极与复极波，看不到房室结的除极和复极波。但是房室结的不应期与心电图具有明确的对应性，因此临床上常常以它们对应关系粗略的判断房室结不应期，以分析房室传导功能。当心房激动一半时，激动通过3条结间束提前到达房室结，房室结先除极进入有效不应期，直到T波中点有效不应期结束。从T波中点到T波结束为相对不应期。在有效不应期与相对不应期交界处，有20~40ms的缝隙，称它为邻界相。有效不应期和相对不应期共同构成房室结生理不应期。应该强调，房室结生理不应期与心电图的对应关系是在P-R和Q-T间期正常情况下存在的，否则这种对应关系就不成立。
2.干扰
干扰是指心脏同时或先后被两个激动点激动，后者落在前者生理不应期内，造成传导中断或传导延缓。
（1）有效不应期干扰如果激动落在生理的有效不应期中传导中断。此时L型钙通道关闭失活，兴奋性和传导性为零。
（2）相对不应期干扰如果激动落在相对不应期，传导延缓，这一时间段是钙离子通道复活从少到多，传导越来越好，越靠近有效不应期传导越慢，这是房室结递减性传导乃至文氏传导最重要的电生理机制。
（3）邻界相干扰激动落在邻界相，传导具有三种形式：①和有效不应期一样不传；②和相对不应期一样传，但传导特别慢；③传导介于两者之间，激动没有穿透房室交界区夺获心室，但房室结已激动发生了不应期重整，使下次激动传导延缓或传导中断。表现在心电图上P波不下传或PR间期延长。我们称它为隐匿性传导。
3.阻滞
激动落在房室结兴奋期不能正常传导为阻滞，说明生理性不应期出现病理性延长。临床按阻滞程度分一、二、三度房室阻滞。
4.相对不应期与递减传导
相对不应期具有递减传导的特性，应该强调病理情况下延长，也一定呈递减性延长。二度I型房室阻滞是典型的递减性延长的表现形式，然而一度房室阻滞一般情况下PR间期相等，这是由于PP间期整齐，使P波下传均落在房室结延长的相对不应期同一位点上，其传导速度相同，因此PR间期相等。然而，当PP不整齐的时候，P波下传落在延长相对不应期的不同位点上，其传导性不同，至PR间期长短不一。
5.干扰与阻滞的识别
根据房室结生理不应期与心电图的对应关系来识别单纯干扰或阻滞比较容易。但二者并存时阻滞程度加重，使心电图变得复杂化，因此在判断阻滞程度时需排除干扰因素，这将是临床面临的难题。
6.完全房室分离时干扰与阻滞的识别
完全房室分离时PP间期相等，RR间期相等，P-R间期不等。心电图诊断不外乎干扰性分离、阻滞性分离（三度房室阻滞）或阻滞加干扰性分离三种。如P波落在房室结生理不应期之内，不该下传，因此诊断干扰性分离；P波落在兴奋期，该下传而不下传，说明有阻滞，但要排除干扰后才能确诊为三度阻滞。
7.不完全房室分离时干扰与阻滞的识别
在不完全性房室分离时，如果下传的PR间期固定相等，往往提示有效不应期延长。其诊断不外乎是二度II型房室阻滞伴干扰或高度房室阻滞。有学者认为缓慢的逸搏间期2倍的PP间期或者相邻两个或两个以上P波都满足下传条件而不能下传，才考虑高度房室阻滞，否则可能并存干扰；如果下传的PR间期长短不一或下传PR间期ms，往往提示相对应期延长。其诊断不外乎是一度或二度I型房室阻滞伴干扰性不完全房室分离。因此，对于不完全房室分离的心电图，首先根据房室结生理不应期与心电图对应关系确定有否阻滞，如果有阻滞，根据下传的PR间期确定延长的不应期类型来判断阻滞程度，然后做长程心电图或提高心房率，使逸搏间期尽量2倍PP，这样可减少或排除干扰，有可能明确诊断。
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