来源：医脉通
作者：王庆茹刘仁光李北方（辽医院心血管病研究所）
李医师（研究生）：
今天教学查房的患者，男性，62岁，因“活动后乏力、气短1个月，加重伴黑朦10d”入院。既往高血压病史1年。体检：T36.8°C，P38次/min，R18次/min，BP/85mmHg；心率缓慢（38次/min），节律匀齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。门诊心电图（图1）示：窦性P波规律出现，P-P间期0.56s（次/min）；QRS时间0.12s，呈右束支传导阻滞型，节律匀齐，R-R间期1.56（38次/min）；P波与QRS波群无关。提示窦性心动过速，三度房室传导阻滞，室性逸搏心律或交接区逸搏心律并右束支传导阻滞。临床诊断：心律失常，三度房室传导阻滞；高血压病3级，极高危险组。
入院后予控制血压、提高心率等药物，准备行起搏治疗。予异丙肾上腺素0.04mg/h后，患者自述好转，心电图（图2）示：窦性P波规律出现，P-P间期0.62s（96次/min）；QRS时间0.10s，R-R间期1.24s（48次/min）；房室呈2：1传导，P-R间期0.16s。是否提示2：1房室传导阻滞？为进一步明确房室传导阻滞情况，停用异丙肾上腺素5min心室率减慢变不齐，心电图（图3）示：窦性P波规律出现，P-P间期0.69s（88次/min）。QRS波群呈两种形态，一种QRS时间0.10s（同图2），其前均存在与之相关的P波，P-R间期0.16s（同图2），为顺传心搏；另一种QRS波群增宽（同图1），偶联间期固定，均为1.52s，为室性，两者交替出现。提示4：1房室传导阻滞，室性逸搏。经患者家属同意，准备于当天下午行起搏器植入术。
图1患者的门诊心电图
图2患者静脉滴注异丙肾上腺素（0.04mg/h）时的心电图
图3患者停用异丙肾上腺素5min后的心电图
王医师（副主任医师）：
在术前讨论中大家对心电图的诊断、鉴别诊断和治疗提出了一些问题，现对提出的主要问题分析讨论如下：
1.图2是2：1房室传导阻滞吗？如何排除三度房室传导阻滞？患者入院时（图1）符合三度房室传导阻滞诊断，用异丙肾上腺素后虽心电图表现符合2：1房室传导阻滞，但不能排除由于异丙肾上腺素加快逸搏频率，使逸搏周期恰等于2倍P-P间期的耦合。为排除这种耦合，只要改变窦性心率或逸搏频率即可破坏这种周期的耦合，使诊断得以证实。本例停用异丙肾上腺素5min（减慢心室率）后出现4：1房室传导阻滞（图3）有助于排除三度房室传导阻滞，证实图2为2：1房室传导阻滞；且2：1（图2）和4：1（图3）房室传导阻滞顺传的P-R间期均为0.16S，示图2为二度II型房室传导阻滞。
2.若图2是2：1房室传导阻滞，图1还可诊断三度房室传导阻滞吗？通过上述讨论已明确图2为2：1房室传导阻滞，图1应想到2：1阻滞并逸搏干扰致三度阻滞的伪像，但图1逸搏周期（1.56s）＞2倍P-P间期（0.56s），可排除2：1房室传导阻滞伴逸搏干扰致三度阻滞的伪像；且逸搏频率低于40次/min应诊断三度房室传导阻滞。结合图1逸搏的QRS时间较图2顺传的明显增宽呈右束支传导阻滞型、频率38次/min（示室性逸搏心律），阻滞区可能位于希氏束远端或分叉以下。
3.若图1为三度房室传导阻滞，为什么图2呈2：1，图3会呈4：1房室传导阻滞？同一患者房室传导阻滞程度在短时间内出现动态变化应想到3种可能：①病情动态变化。如急性心肌缺血、急性下壁心肌梗死可随临床病情的变化出现阻滞程度的加重或减轻。本例临床病情无变化故可排除。②P-P间期或逸搏间期变化的影响。本例患者3次心电图虽P-P间期和逸搏间期均有变化，但通过上述讨论可排除P-P间期或逸搏间期变化的影响。③药物或植物神经的影响。本例由三度（图1）→2：1（图2）是使用异丙肾上腺素（0.04mg/h）时；由2：1→4：1（图3）房室传导阻滞是停用异丙肾上腺素5min时，显然与异丙肾上腺素有关。
4.本例患者提高心室率选用异丙肾上腺素，用阿托品可以吗？二者有何不同？本例三度房室传导阻滞患者在使用异丙肾上腺素后呈二度II型房室传导阻滞，示阻滞部位在希氏束远端或分叉以下。异丙肾上腺素为β受体激动剂，不仅能增加希浦系统和心室潜在起搏点的自律性（增加4相自动除极速度），同时能加速0相除极速度、缩短不应期、改善传导。而阿托品为M受体阻滞剂，阻断迷走神经，增加窦房结的自律性，加速房室传导，对希浦系统和心室影响甚微，所以本例不宜选用。二者虽均用于缓慢心律失常治疗，但由于作用机制不同适应证亦不同。对于窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏或急性下壁心肌梗死伴房室结水平的房室传导阻滞阿托品为首选；而对于高度或完全性房室传导阻滞异丙肾上腺素为首选，窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏等亦可使用。
5.本例用异丙肾上腺素后变为2：1房室传导阻滞，症状好转，还需安装起搏器吗？本例希浦系统的三度房室传导阻滞，心率＜40次/min，有临床症状，虽用异丙肾上腺素后变为2：1阻滞，但停用5min即变成4：1阻滞。按年我国植入起搏器治疗指南，本例符合I类适应证（任何阻滞部位的三度和高度房室传导阻滞伴：①有房室传导阻滞所致的症状性心动过缓；②虽无临床症状，但清醒状态时逸搏心率＜40次/min；或逸搏起搏点在房室结以下者），需安装起搏器。
对鉴别诊断和阻滞部位及分析中应注意的问题请刘医师帮助做进一步讨论。
刘医师（主任医师）：
1.三度房室传导阻滞与房室分离房室分离是三度房室传导阻滞的基本心电图表现，但房室分离不等于三度房室传导阻滞。房室分离按产生原因可分为干扰性房室分离、阻滞并干扰致房室分离和三度房室传导阻滞引起的房室分离。
（1）干扰性房室分离是由于心室提早激动，使本能顺传的P波因遇提早激动产生的生理不应期而不能顺传引起的房室分离。心电图特点为房室分离，心室率＞心房率。
（2）阻滞并干扰致房室分离是指在一度或二度房室传导阻滞的基础上，合并干扰而引起的完全性和不完全性房室分离。①心室率＞心房率符合干扰性房室分离，应注意寻找阻滞的证据：A.完全性房室分离中出现在T波结束后的P波仍不能顺传心室（图4）；B.不完全性房室分离中在T波结束后顺传的P-R间期延长（图5）；C.房室分离前、后心电图有一度或二度房室传导阻滞的表现。②心房率＞心室率，且心室为逸搏心律，符合三度房室传导阻滞，应注意识别干扰的可能：A.逸搏间期＜2倍P-P间期（存在干扰的可能）；B.在房室分离前后有2：1房室传导阻滞（病情无变化），应考虑为二度房室传导阻滞并干扰引起房室分离（图6）。
图4心室率＞心房率，符合干扰性房室分离，P3、P4远离T波却不能顺传，提示并存阻滞。
图5A.不完全性房室分离，心室率（77次/min）＞心房率（60次/min），P3、P6在T波结束之后顺传心室，P-R间期延长（0.24s和0.28s）。B.窦性心率加快时房室分离消失，出现一度房室传导阻滞，P-R间期0.24s。VC.心室夺获。（引自许克诚）
图6A.完全性房室分离，心房率（73次/min）＞心室率（44次/min），心室为室性逸搏心律，酷似三度房室传导阻滞，但逸搏周期＜2倍P-P间期。B.同日描记示2：1房室传导阻滞，证实A为2：1房室传导阻滞伴干扰致完全性房室分离。
（3）三度房室传导阻滞的诊断：三度房室传导阻滞意指房室传导系统某部位有效不应期极度延长（大于逸搏周期），一般要求完全性房室分离，心房率＞心室率，且心室必须为缓慢的逸搏心律。这有助于与干扰性房室分离鉴别，但不能排除二度房室传导阻滞伴干扰引起的房室分离。为此有些学者提出房室分离诊断为三度房室传导阻滞的更严格条件：①逸搏心率需＜45次/min；②逸搏周期多2倍P-P间期（有助于排除二度房室传导阻滞）；③心房率＜次/mi（以排除生理不应期影响）。
2.阻滞部位的心电图初步分析房室传导阻滞的预后和治疗，不仅取决于阻滞程度，更重要的是阻滞部位。体表心电图只能依据QRS形态、阻滞类型并结合临床和药物反应作出初步估计。
（1）一度房室传导阻滞。①伴窄QRS波群：多见于房室结或希氏束（尤其前者）；但亦有例外，如双侧束支内同等程度的传导延迟。②伴束支传导阻滞型宽QRS波群：多见于希氏束下阻滞；但部分亦可为房室结一度传导阻滞伴束支传导阻滞，尤其P-R间期（＞0.40s）显著延长者。
（2）二度房室传导阻滞。①二度I型房室传导阻滞：多为房室结内阻滞；但部分亦可发生在希氏束内和双支水平，如P-R间期增量幅度很小时，提示可能发生在希浦系统（多为双束支，部分为希氏束内）。②二度II型房室传导阻滞：阻滞区几乎均为希浦系统（多为双束支，部分为希氏束内）。③2：1和3：1阻滞（多为II型，也可为I型）：顺传的QRS形态常有助于定位，但仍应结合临床、心电图变化和药物反应综合分析。如发生在房室结内：A.QRS波群多正常；B.有文氏周期史；C.临床常见于下壁心肌梗死或应用洋地*者；D.用阿托品常可使阻滞程度减轻。反之，如QRS波群呈束支传导阻滞型，无文氏周期史，静脉滴注阿托品后阻滞加重，可考虑为双束支水平。
（3）三度房室传导阻滞。①逸搏QRS波群正常：示阻滞区在房室结或希氏束。如在希氏束水平：A.逸搏频率更慢（＜40次/min）；B.运动或用阿托品逸搏心率加快不明显（≤5次/min）；C.以往常有二度II型房室传导阻滞。②逸搏QRS波群宽大畸形：大部分为希氏束下阻滞；少数为房室结或希氏束阻滞伴束支传导阻滞。如发生三度房室传导阻滞顺传的QRS波群与逸搏相同，是支持后者的有力证据；如宽大畸形QRS波群不呈典型束支传导阻滞型，或频率低于35次/min，或波形不稳定（伴随频率改变），或发生三度房室传导阻滞前曾有交替性束支传导阻滞，均是支持前者的证据。
3.房室传导阻滞心电图分析中应注意的问题
（1）房室传导阻滞诊断标准尚待进一步完善，目前心电图中关于房室传导阻滞的心电图诊断（一、二、三度房室传导阻滞）是完全建立在P波与QRS波群关系的基础上。但P波与QRS波群的传导关系不仅取决于不应期，同时还受P-P间期、逸搏间期和不应期生理变化的影响。然而现有的诊断标准中没有考虑P-P间期和逸搏间期对诊断的影响，在心电图分析中应加以注意。①不应期已有明显病理延长，但仍小于P-P间期，此时不能作出房室传导阻滞的诊断（图7A）。②当逸搏间期＜2倍P-P间期时可造成阻滞程度加重的假象（图7C）。③动态心电图在夜间睡眠中心率为40~50次/min时出现二度I型房室传导阻滞，而白天活动时心率达次/min以上，房室传导正常，这显然与自主神经影响有关（图8）。
图7A.常规描记心电图示1：1房室传导；B.患者活动（走回病房）时记录的心电图示2：1房室传导阻滞；C.使用阿托品后记录的心电图示几乎完全性房室分离
图8A.患者夜间睡眠状态出现二度I型房室传导阻滞；B.白天活动后（次/min）房室传导正常。
（2）房室传导阻滞的准确定位尚需依据希氏束电图。希望心电图医师多学习电生理知识，会看希氏束电图。
（3）在有些心律失常中目前标准尚难作出诊断。如在预激综合征中旁道传导可掩盖正道阻滞；在心房颤动患者中如何诊断房室传导阻滞，这些都是需要大家进一步学习和研究的内容。
来源：《心电学杂志》-年2期
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