摘要-背景：宽QRS心动过速的鉴别诊断对于急诊医生来说是一个挑战。尽管心电图的敏感性及特异性会不同，但目前它仍是主要检查手段，附加导联可以增加心电图的准确性。目的：阐明在宽QRS心动过速心律失常中，Lewis导联的应用可以增加心电图判断准确性。病例报道：一名52岁的妇女，正在使用甲氨蝶呤治疗风湿性关节炎，出现进展性呼吸困难并演变为急性呼吸系统疾病，在达到时出现休克。入院被诊断为肺部感染，给予抗感染、呼吸和正性肌力支持。既往口服胺碘酮10余年，但未能说明原因。行心电监护示宽QRS波心动过速，初步考虑室性心动过速，但标准的12导联心电图结合Lewis导联，通过更快的走纸速度和更高的振幅证明了房室同步性并排除室性心动过速。按感染性休克治疗，患者在2天后死亡。结论：Lewis导联通过增强心房电活动鉴别宽QRS心动过速，是一种简单易行的鉴别诊断方法。
前言
对急诊医生来说，宽QRS波心动过速的鉴别诊断是一种挑战：（1）当其他条件可以解释临床表现时诊断会变得更为复杂。在这种情况下，确定宽QRS心动过速在疾病不稳定中所起的作用至关重要。（2）解决这一难题的主要工具是心电图（ECG），即使其敏感性和特异性可以根据情况而变化。如本病例报告我们可以使用附加导联来提高诊断准确度。
病例报道
患者，女，52岁，正在使用甲氨蝶呤治疗风湿性关节炎，出现进行性呼吸困难并演变为急性呼吸系统疾病，在到院时出现休克，入院被诊断为肺部感染，给予抗感染、呼吸和正性肌力支持。既往口服胺碘酮10余年，但未能说明原因。行心电监护示宽QRS波心动过速，心电图示次/分的宽QRS心动过速，既往无心电图记录，初步诊断为室速（如图1）。通过更高的速度和振幅获得标准的12导联心电图结合Lewis导联图形证明房室同步性并排除室性心动过速。按感染性休克治疗，患者在2天后死亡。
标准12导联示宽QRS心动过速
讨论
尽管已经提出了ECG标准用于宽QRS心动过速的鉴别诊断，但准确识别是否为心室起源仍是一种挑战，ECG标准在患者不稳定时不鼓励使用，可在病情稳定时谨慎使用。当有疑问时，宽QRS心动过速应该向专家咨询并进行相应治疗。
在这个病例中，以下情况使问题更加复杂：感染性休克可以解释患者血流动力学不稳定，同时，使用胺碘酮也提高了室速的可能性。如果没有心电图结合附加导联证实房室同步性，该病例可能将被误诊为室速。
即使不鼓励使用心电图诊断标准，但其中房室分离这条标准仍然被认为最具体的和最准确的标准。最近，更好的反应心房性电活动的替代导联已有报道，其中，Lewis导联较含盐中心静脉导管或食道导联更易获得。使用Lewis导联需要替换导联，将左侧肢体导联放置右侧胸骨第二肋间，右侧肢体导联放置右侧胸骨第四肋间（如图2），通过增加幅度及走纸速度获得有助于诊断的心电图（如图3）。
图2导联更换方法
图3为Lewis导联所示心电图，走纸速度为50mm/s，幅度为2倍标准，黑箭头所指为P波
Lewis导联关于准确诊断宽QRS心动过速的研究数据很少，Madias发现Lewis导联与标准12导联P波记录的波形及振幅无明显差异，但均在窦性心律下且无宽QRS心动过速记录。增加速度和振幅获得的心电记录可能有助于发现在室上性心动过速中的房室分离。本例以上述方法记录，未发现房室分离。只有当我们使用Lewis导联技术时，我们才发现房室一致性(图3）
结论
Lewis导联通过增强心房电活动鉴别宽QRS心动过速，是一种简单易行的鉴别诊断方法。
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