缺血性心脏病患者的非心脏手术麻醉
接受非心脏手术的缺血性心脏病患者发生围手术期心血管事件（如心肌梗塞，心力衰竭和死亡率）的风险增加。那些近期有心肌梗塞或不稳定型心绞痛的人，如果需要紧急手术，则风险很高。
本期将对择期，紧急非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估，麻醉管理和术后处理问题进行总结。
01
术前评估
●患有缺血性心脏病的患者在非心脏手术（MINS）后，尤其是在最近的心肌梗塞（MI）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）之后，以及在紧急手术或某些高风险的外科手术期间，围手术期心肌损伤的风险增加（表1）
表1修订的心脏风险指数
●在心脏高危患者中进行MINS筛查（表1），尤其是在计划进行高风险手术的情况下（表2）。这包括术前基线心肌肌钙蛋白水平和静息12导联心电图（ECG）。
表2非心脏手术的心脏危险分层
02
围术期药物使用
●围手术期继续长期服用β受体阻滞剂，他汀类药物，可乐定，钙通道阻滞剂和地高辛。
●通常会继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂（ARB），但如果预计围手术期会有大量液体转移，可以持续到手术当天早上。
●阿司匹林在围手术期的使用取决于特定患者和手术的因素。
03
优化氧供
优化心肌氧（O2）供应和最小化需求是主要的麻醉目标。建议采用以下一般方法：●低至正常心率（例如，每分钟50至80次[bpm]）
●在基线的20％以内的正常高压（BP）（通常是平均动脉血压75至95mmHg和/或舒张压BP65至95mmHg）
●正常的左心室舒张末期容积（LVEDV）和避免液体超负荷
●正常至高血红蛋白饱和度，正常体温以及严重贫血的治疗（即血红蛋白水平7至8g/dL）
04
监测
监测包括：
●连续的ECG监测，理想情况下是对所有患者进行ST段分析。
●动脉置管监测可监测BP的瞬间变化，指导血管活性药物的使用。
●当出现大量失血，大量体液转移或需要使用血管活性药物时，可能进行中心静脉置管。
●围手术期经食道超声心动图（TEE）可以用来确定原因不明的持续性或危及生命的循环不稳定性的原因。
●我们建议不要使用肺动脉导管（PAC）进行缺血性监测（1B级）。
05
治疗方法
疑似缺血的治疗方法如下：
●通过给予阿片类药物，加深全身麻醉或通过硬膜外再给予局部麻醉来治疗由疼痛或浅麻醉引起的心动过速和/或高血压。可能需要静脉注射β受体阻滞剂（例如艾司洛尔，美托洛尔或拉贝洛尔）将心率（HR）和/或BP恢复至基线水平，或者可能需要血管舒张剂（例如尼卡地平或硝酸甘油）控制血压。
--与高血压相关的持续性心肌缺血可通过静脉输注硝酸甘油（10至mcg/min；0.1至3mcg/kg/min）进行治疗。
●通过减少过度的麻醉深度并给予静脉输液和大剂量的升压药（例如去氧肾上腺素40至mcg和/或麻*碱5至10mg）来治疗低血压（即平均BP75mmHg或舒张压BP65mmHg）。
--如果怀疑左室或右室功能不全，可通过滴定的方式连续输注去氧肾上腺素（10至mcg/min；0.1至2.0mcg/kg/min）或正性肌力药治疗持续性低血压。
●纠正低氧血症（即血红蛋白饱和度95％）和严重贫血（即血红蛋白水平7至8g/dL）。
●预防和治疗体温过低，方法是在给药前先加热液体并使用加温毯子和通风装置。
06
麻醉技术选择
●麻醉技术的选择应主要根据手术要求，患者合并症以及患者，医生和麻醉医生的喜好来决定。
--对于进行大的开腹手术或胸腔手术的患者围手术期疼痛的控制，我们建议在适当的情况下，除全身麻醉外（2C级），建议采用硬膜外阻滞技术。
●在硬膜外阻滞期间，额外输入晶体液ml以预防低血压。可以通过推注血管加压药（例如去氧肾上腺素40至mcg和/或麻*碱5至10mg）立即纠正明显的低血压。
●全身麻醉诱导的目的是减弱对气管插管的血液动力学反应（例如心动过速和高血压），而不会引起导致心肌缺血的血液动力学变化。合理的方法是将短效催眠药（例如依托咪酯0.3mg/kg或低剂量的异丙酚[约1mg/kg]缓慢给药）与中等剂量的阿片类药物（例如芬太尼1至2mcg/kg）结合诱导和/或50至mg利多卡因，以减轻对喉镜和插管的交感神经反应。而且，使用肌肉松弛剂以有利于喉镜置入。
●为了维持麻醉，合理的选择使用挥发性吸入剂（例如七氟醚，异氟烷或地氟醚）或全静脉麻醉（TIVA）作为主要技术
07
术后管理
●通过优化麻醉前的镇痛措施，预防或控制麻醉后出现的心动过速和高血压（例如，使用静脉阿片类药物或通过现有硬膜外导管进行局部麻醉），并给予静脉β受体阻滞剂（例如艾司洛尔，拉贝洛尔或美托洛尔）或必要时使用血管舒张剂（例如，尼卡地平或硝酸甘油）。
●所有有症状或心电图改变提示缺血或心肌梗死的患者，以及无心脏病的高风险患者，均应进行MINS术后筛查。表格1。这包括在麻醉后恢复室，重症监护室或降压室中连续进行ECG监测，以及连续的肌钙蛋白测量和12导联ECG。
参考资料：