室性逸搏心律及特发性室速1例
室性心律临床常见，可以是因为窦性心动过缓时伴有逸搏现象，或室性心律绝对增高而形成室速；因其改变了心脏正常的激动顺序及激动不再沿室内传导通路传导，导致QRS波的形态异常及时限延长。这两种室性心律失常常见，临床同一患者同时存在室性逸搏心律、室速者较为少见，QRS波变化多端，易误诊误治。现报告1例如下：
病例资料：患者女，35岁，因“反复心悸5年”就诊。既往体健，心率65bpm，心律不齐，未闻及心肺病理性杂音。超声心动图等检查均未见异常。其多次体表心电图及动态心电图可见多种心律失常（图2~4）；其中图1为常规体表心电图；图2~4为动态心电图。根据上述心电图资料外院（医院）诊断为房性心动过速伴室内差传、间歇性预激综合症不能排除，为明医院就诊。
讨论
本例心电图诊断
本例患者心电图多变，但因其特征性较强而使诊断并不困难。图2示窦性心律，但第5个QRS波宽大畸形及高尖R型，伴完全性代偿期，诊断为室早，图中第2、6、7个QRS波均与第1、4、5QRS波形态明显不同，且介于窦性QRS波与室早QRS波之间，诊断为室性融合波；图3为窦缓，R2～R6为心动过速，心律为50bpm，属于为室性自搏性心律，窦P融合其中。图4为宽QRS波心动过速，因有明显房室分离（图5）故诊断为非持续性室速，该医院诊断为房速伴室内传导阻滞；如仔细分析可见窦性P波规律隐藏其中，形成房室分离，诊断明确。室速最后一个QRS波形态较前不同，其前可见窦性P波，P-R间期ms，考虑室上性夺获而终止了室速。该患者室性异位心律对血流动力学无明显影响，故未引起心脏形态及功能改变。
2.宽QRS波心动过速的鉴别
本例患者有宽QRS波心动过速，需要鉴别诊断。宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥ms，心率bpm的心动过速；其包括：①室性心动过速（80%）；②室上速伴功能性或固定性束支或分支阻滞（15%）；③预激性心动过速（5%）；其主要根据体表心电图特征进行鉴别。针对本例患者图4心电图，其存在宽QRS波心动过速，但心动图上有明显的房室分离（图5），该标准存在时特异性强，诊断室速几乎是%；但是室性心动过速心电图中，仅30%~40%的患者存在房室分离。此外，当宽QRS波心动过速心电图中存在室性融合波或室上性夺获时，其与房室分离波视为等位症；正如上文分析，最后一个QRS波的特点：①R-R间期短；②QRS波前有明显P波（图5），PQ间期为ms;③其QRS波相对窄，是一个室性融合波，故支持室速的诊断。
3.本例的病因
由于反复出现窦室竞争性加速性室性自搏性心律，心房和心室分别由两个节律所控制，引起P波与QRS波无固定关系。体表心电图提示阵发性室速来源于右室流出道，心脏超声心动图未见异常，考虑右室特发性室速。
4.治疗
根据年欧洲心脏病学会指南，因无症状性非持续室速不增加死亡率，需特殊处理。本例患者为青年女性，有窦性心动过缓、加速性室性逸搏心律、特发性室早、室速，病因未明。结合本例病情，进行随访观察而未给予特殊治疗。
参考文献
1郭继鸿.宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程.临床心电学杂志,,18：.2BassoC,CorradoD,MarcusFI,etal.Arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy.Lancet,,:-.
3BrunoPinamonti,FrancescaBrun,LuisaMestroni,GianfrancoSinagra.Arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy:Fromgeneticstodiagnosticandtherapeuticchallenges.WorldJCardiol,,6:-.
临床心电学杂志
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