摘自《中国肺癌杂志年2月第21卷第2期》
作者：刘宝东叶欣范卫君李晓光冯威建卢强毛宇林征宇李鲁庄一平倪旭东沈加林傅毅立韩建*李忱瑞柳晨杨武威苏志勇吴志远刘磊
01概述
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，在世界各地，肺癌均居恶性肿瘤死亡构成比的第一位，其发病率和死亡率仍在不断升高。据世界卫生组织下属的国际癌症研究机构出版的GLOBOCAN估计：全世界肺癌新发病例.5万（男性.2万，女性58.3万）；肺癌死亡病例.0万（男性.9万，居首位；女性49.1万，居第2位）。
与30年前相比，我国肺癌死亡率上升了%，每年大约有60万人死于肺癌。根据全国肿瘤登记中心估计，年肺癌新发73.3万人（男性50.9万，居首位；女性22.4万，居第2位）；肺癌死亡61.0万人（男性43.2万，女性17.8万，男女均居首位）；中国约占世界新发肺癌的35.8%，世界肺癌死亡的37.6%，5年生存率16.1%。
肺癌多发生于中老年人，临床上有1/4-1/3的肺癌患者存在合并症，手术存在一定风险（表1）。
根据手术风险划分为低风险组（good-risk）、高风险组（high-risk）和不能手术组（medicallyinoperable）。针对低风险组患者，肺叶切除和淋巴结清扫仍然是早期肺癌的标准术式；高风险组患者可以行亚肺叶切除术（包括肺段切除和楔形切除）；对不能手术组可以采用肿瘤热消融和立体定向放射治疗等。
肿瘤热消融是指利用热产生的生物学效应直接导致靶肿瘤发生凝固性坏死的原位灭活技术。它具有微创、恢复快，安全、并发症少，适形、效果可靠，可重复、费用低等优点，被用于因肿瘤本身的原因，或者心肺功能不适合于外科手术治疗的肺癌病人。目前，国内外常用的肺部肿瘤热消融手段包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融（cryoablation）和激光消融（laserablation）等。《中国原发性肺癌诊疗规范（年版）（年版）》（卫办医*发22号）推荐射频消融可以用于不能耐受手术早期肺癌患者的治疗。在我国属于限制性医疗技术《限制临床应用的医疗技术版》。
射频消融的原理是应用频率30mHz（通常在kHz-kHz之间）的交变高频电流使肿瘤组织内离子发生高速震荡，互相摩擦，将射频能转化为热能，局部温度达到60oC-oC时，肿瘤细胞发生凝固性坏死。凝固性坏死程度有赖于达到的温度和持续时间，影响因素包括热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。
年Dupuy等报道3例经皮射频消融治疗肺部肿瘤患者，同年程庆书等于国内首次报道了计算机断层扫描（CT）引导下锚状电极高温射频消融治疗肺部肿瘤例患者的经验，拉开了射频消融应用于肺癌临床的序幕。但是由于肺存在自主呼吸运动；肺属于含气器官、同时肺组织血运丰富，存在热沉降效应（heatsinkeffect）和阻抗高［阻抗平均（±）Ω］等特点；含气肺组织包绕肿瘤，存在烤箱效应（oveneffect）；消融后肿瘤周围存在磨玻璃样阴影（ground-glassopacity,GGO）改变，与肿瘤实际凝固性坏死区不一致。导致了肺部肿瘤射频消融具有穿刺定位困难、局部进展率高、疗效评价特殊和操作并发症多等特点。
年10月，刘宝东教授和支修益教授组织国内有关肺部肿瘤射频消融领域的11位专家在北京，讨论达成了《影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识（年版）》，并在《中国肺癌杂志》上发表，同时刊登在《中国胸心血管外科临床杂志》、《临床与病理杂志》、《JournalofThoracicDisease》、《AnnalsofTranslationalMedicine》、《TranslationalLungCancerResearch》和《ChineseClinicalOncology》上。共识发表3年来，对我国肺部肿瘤射频消融的发展起到了积极的推动作用，但是也发现有需要进一步完善之处。为此，年12月3日，由《中国医疗保健国际交流促进会肺癌预防与控制分会》组织多位相关学科专家对共识进行了修订，旨在进一步规范肺部肿瘤射频消融的操作技术和疗效评估，为减少相关并发症的发生和提高治疗效果做出努力。
02操作平台
2.1CT是目前最常用和最准确的操作平台。
CT密度分辨率高，能显示病灶横断面位置，清楚显示心脏、大血管与病灶的关系，可以避免损伤到心脏大血管、气管、食管等重要结构。它具有定位精确、及时发现并发症和评估疗效的优点。但是不能实时监测穿刺过程，只能提供静态的横截面图像，需要反复扫描。
2.2B超
B超引导可实时监测，操作时间短，但它显示的病灶和穿刺位置没有CT那样直观清楚，只用于超声能观察到肿瘤全貌的靠近胸壁或与胸壁粘连的肿瘤。
2.3其他新技术
如磁共振、C臂CT技术、正电子发射计算机断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）、CT-纤维支气管镜、磁导航支气管镜（ENB）。
03射频电极
3.1单极射频电极
有1个活性电极，同时拥有1个或几个回路电极板。包括多针伸展型、冷循环型和灌注型等不同的设计。
3.1.1多针伸展型射频电极
是由弹性良好的多个电极针置于14G-19G套管针内制成的同轴电极，导入肿瘤组织后，通过针柄上的推进装置，将电极针推出针管，展开阵列排成，从而扩大了凝固坏死区。
3.1.2冷循环型射频电极
采用中空双腔设计，通过电动压力泵循环冷却水至针尖，对活性电极针进行冷却，防止针尖附近组织干燥和炭化，从而降低阻抗，产生更大、更有效的凝固坏死区。冷循环型射频电极可分为单束型及三针集束型，后者较前者单点消融体积更大。
3.1.3灌注型射频电极
射频电极的尖端有小孔，可通过小孔向消融组织内注射液体（常为生理盐水），提高组织电导性和热传导性，增大凝固坏死区，防止组织炭化。
3.2双极射频电极
由2根电极针组成（分别为活性电极和回路电极），或在1根电极针的尖端同时具有活性电极和回路电极，无需回路电极板。体内有金属植入物及心脏起搏器的患者宜选用双极射频电极。
三种类型的射频电极在肺部肿瘤的射频消融中都可以使用，考虑到患者存在自主呼吸，肺活动度较大，建议选择多针伸展型电极针以便出针后覆盖肿瘤，减少射频电极移动对肺等正常组织的副损伤。而对邻近心脏大血管或气管支气管等重要结构的肿瘤消融时选择与之平行的单针（非多针伸展型）比较安全。
04适应证
4.1.1治愈性消融（curativeablation）是指通过射频消融能够使肺部肿瘤组织完全坏死，并有可能达到治愈和延长生存的目的。
4.1.1.1原发性肺癌
I期周围型早期非小细胞肺癌（,NSCLC）（肿瘤最大径≤3cm，无淋巴结转移及远处转移），合并心肺功能差、高龄或拒绝手术的患者。包括多原发肺癌（MPLC）。
4.1.1.2肺转移瘤
原发灶得到有效控制者，同时单侧肺部转移瘤总数≤3个，双侧肺转移瘤总数≤5个，肿瘤最大径≤3cm。
4.1.2姑息性消融（palliativeablation）
是指通过射频消融，最大限度地诱导肿瘤凝固性坏死，达到减轻肿瘤负荷、缓解症状和改善患者生活质量的目的。
4.1.2.1原发性肺癌
肿瘤最大径3cm，进行多点或多次治疗，或联合其他治疗方法。
4.1.2.1.1原发性肺癌术后肺内孤立性复发。
4.1.2.1.2周围型NSCLC放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发。
4.1.2.1.3周围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤进展或者复发。
4.1.2.1.4合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定术后。
4.1.2.1.5肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，可达到止痛效果。
4.1.2.2肺转移瘤数量和大小超过治愈性消融标准者。
4.2禁忌证
4.2.1绝对禁忌证
有严重出血倾向、血小板50×/L和不能纠正的凝血功能障碍者（凝血酶原时间18s，凝血酶原活动度40%）。抗凝治疗和/或抗血小板药物在消融前停用未超过5d-7d。
4.2.2相对禁忌证
4.2.2.1有广泛肺外转移者，预期生存3个月。
4.2.2.2有严重合并症、感染期、免疫功能低下、肾功能不全者。
4.2.2.3心脏起搏器植入、金属物植入者。
4.2.2.4美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分3分（表2）。
05检查与分期
5.1术前检查
5.1.1常规检查
患者需在2周内接受血、尿、大便常规，肝、肾功能，凝血功能，肿瘤标志物，血型检查和感染筛查，心电图、肺功能等检查。
5.1.2影像检查
患者需在2周内行胸部增强CT检查。
为了明确分期，需要进行腹部B超、全身骨扫描、头颅CT或磁共振等检查，或者全身PET-CT检查。
5.1.3病理检查
经皮肺穿刺活检或者纤维支气管镜活检。对怀疑纵隔淋巴结转移者可行支气管内超声引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）或纵隔镜检查。
5.2临床分期
见表3、表4。
06术前准备
6.1制定计划
根据CT或PET-CT描述肿瘤的位置、大小、数目、形状以及与心脏大血管、气管支气管等的关系，确定体位和穿刺通路。
6.2仪器设备
CT、射频消融治疗仪、射频电极、胸穿或胸腔闭式引流包、心电监护仪、吸氧装置、抢救车等相关设备。
6.3药品准备
准备用于麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩冠、降压等药物。
6.4患者准备
①患者及家属（被委托人）签署知情同意书；
②术前4h禁食水；
③必要时备皮；
④常规建立静脉通道；
⑤必要时术前口服镇咳剂；
⑥术前教育。
07操作步骤
7.1体位
患者的体位选择要兼顾到穿刺通路的选择。
穿刺通路的选择原则是穿刺距离最短，并避开骨骼、肺裂、肺大疱和其他重要结构。而体位选择的原则是患者易于固定和相对舒适。
7.2监测生命体征
消融过程需要监测心率、血压和血氧饱和度，同时要观察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情况，必要时对症处理。
7.3消*与麻醉
碘酒、酒精消*，铺无菌巾；穿刺点处用1%-2%利多卡因局部浸润麻醉，直至胸膜。对于儿童、术中不能配合、预计手术时间长、肿瘤贴近壁层胸膜可能引起剧痛的患者，推荐采用清醒镇静或全身麻醉。麻醉前评估可参照美国麻醉医师协会（ASA）的分级标准（表5），≤III级的患者方可进行射频消融治疗。
7.4定位与穿刺
每次CT扫描的范围包括靶肿瘤即可。
将射频电极在CT引导下通过穿刺点刺入靶肿瘤。通过CT影像确认射频电极处于预定位置后，进行消融。为确保完全消融靶肿瘤，在安全的前提下，射频电极的覆盖范围应包括靶肿瘤及瘤周0.5cm-1.0cm肺组织，即所谓的“消融区”。
7.5消融
根据射频消融治疗仪的类型、射频电极的型号、肿瘤大小及其与周围组织结构的关系设置治疗参数（肺部肿瘤射频消融可以根据不同设备生产商推荐的参数进行适当调整）。消融结束，拔出射频电极前要做针道消融，以减少肿瘤种植和出血。
7.5.1小肿瘤
直径≤3cm者，可以单次射频消融。
7.5.2中肿瘤
直径3cm-5cm的肿瘤，单次多点射频消融。
7.5.3大肿瘤
直径5cm的肿瘤，单次多点射频消融治疗，必要时辅助放疗或再次射频消融治疗。
7.5.4特殊部位肿瘤
如邻近心脏大血管、气管支气管、食管、膈肌和胸膜顶病灶，建议使用单电极，穿刺方向尽可能与重要结构平行，并保证距离在0.5cm以上。
7.6术后扫描
立即进行再次CT全胸腔扫描，评价技术是否成功（肿瘤是否按照消融程序完成治疗和覆盖完全），同时观察是否有并发症的发生。
7.7术后处理
术后平卧2h-4h，并监测生命体征。24h-48h后拍胸片或CT扫描，观察是否有并发症的发生（如无症状性气胸或胸腔积液）。
08并发症及处理
射频消融是一种相对安全的局部治疗手段，其并发症分级参照美国介入放射学会（SIR）影像引导肿瘤消融国际工作组（InternationalWorkingGrouponImage-GuidedTumorAblation）的标准（表6）。按照发生时间分为即刻并发症（射频消融后≤24h）、围手术期并发症（射频消融后24h-30d）及迟发并发症（射频消融后30d）。
射频消融治疗肺部肿瘤的并发症分两种：穿刺相关并发症（如肺内出血、血胸、气胸、心包填塞、空气栓塞等）和消融相关并发症（如胸痛、胸膜反应、咳嗽、皮肤灼伤等）。肺部肿瘤射频消融的死亡率为0-5.6%。在样本量大于例的文献中，射频消融的死亡率为0-2.2%，严重并发症和轻微并发症发生率分别为3%-24.5%和21.3%-64.9%，其死亡原因有出血、肺炎、肺间质纤维化恶化、肺栓塞、急性心衰、呼吸衰竭等。推荐美国国家癌症研究所的通用不良事件术语标准4.03版（CTCAEv4.03）。
8.1疼痛
推荐CTCAEv4.03报告：0级，没有疼痛；1级，轻度疼痛，不影响功能；2级，中度疼痛，需要止痛药，干扰功能但不干扰日常活动；3级，严重疼痛，需要止痛药，严重影响日常生活活动；4级，伤残性疼痛。
8.1.1术中疼痛
（1）原因：在局麻条件下手术，一般均有不同程度的疼痛，可能是热传导刺激胸膜神经所致。Okuma等单变量和多变量分析研究认为，疼痛的发生与病变距离胸壁在1cm以内显著相关。
（2）治疗：如果疼痛剧烈，需要对胸膜彻底麻醉；或者需要镇痛剂，甚至清醒镇静麻醉；或者降低靶温度到70oC，几分钟后，再逐渐升高到靶温度；或者通过三维重建CT图像，观察有无电极针接近胸膜，可以旋转电极针，再消融；或者向胸腔内推电极针，使脏层胸膜离开壁层胸膜，即造成人工气胸。
8.1.2术后疼痛
一般为1级-2级疼痛，可持续数天，也有人持续1周-2周，一般无需特别处理，很少出现中度以上的疼痛，可以用非甾体类药物止痛。
8.2消融后综合征
发生率为6.6%-22.2%（18%）。是一过性自限性综合征，表现为低热及其他不适等。
（1）原因：肿瘤坏死吸收，其严重程度及持续时间取决于产生坏死的体积以及病人的总体情况，大部分患者症状持续2d-7d，消融肿瘤体积较大者则持续2周-3周。
（2）治疗：大多数一过性自限性症状，对症支持即可。少数患者需要给予非甾体类药物，必要时可以适量短时应用小剂量糖皮质激素。
8.3气胸
发生率为5%-63%。推荐CTCAEv4.03报告：0级，没有气胸；1级，不需要干预；2级，需要放置胸腔闭式引流；3级，需要胸膜固定或手术治疗；4级，威胁生命。Nour-Eldin等根据压缩的肺表面到胸膜的距离分为少量气胸（≤2cm）、中量气胸（2cm-4cm）和大量气胸（4cm）。
8.3.1术中气胸
（1）原因：Hiraki等报道发生气胸的危险因素包括男性（肺活量大）、无胸部手术史（没有胸膜粘连）、消融多个肿瘤（多次穿刺）、中下叶病变（肺活动度大）、病变小且深在（难以定位，需反复穿刺）、大肿瘤（多点消融，反复穿刺、集束针、消融时间超过3h）。Sano等研究结果表明高龄、多头伸展型射频电极针和大功率输出是气胸发生的危险因素。
Kennedy等对10项回顾性研究的1,次肺部肿瘤消融结果进行meta分析，发现高龄、男性、没有肺部手术史、消融次数多、穿刺深度长等是气胸发生的高危因素。总之气胸的发生率与高龄、合并肺气肿、多次进针、粗针、病变深、穿刺经验有关。上叶肺肿瘤射频消融时，由于肺泡胸膜压力梯度高，气胸的发生率较高。
（2）治疗：少量气胸可不予处置，中等至大量气胸可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流装置。文献报道3.3%-38.9%（平均11%）需要放置胸腔闭式引流。Hiraki等发现，气胸需要放置胸腔闭式引流的高危因素包括：同侧肺部无手术史（P=0.）、使用集束针（P0.）、位于上肺叶肿瘤（可能的原因是上叶肺泡胸膜压力梯度高，患者直立时，大量气体持续进入胸腔）（P0.）。
气胸发生后，是否终止还是继续射频电极的定位操作，取决于抽气后气胸是否有改善、射频电极能否准确定位以及患者的临床症状等。如果经过处理后气胸量减少、患者没有症状，射频电极可以准确定位，建议继续操作；否则可能需要放置胸腔闭式引流，待气胸好转、患者症状改善后再操作。如果患者经过胸腔闭式引流仍然有气体漏出，可以持续负压吸引、行胸膜固定术、气管镜下注入硬化剂、气管内置入阀门等。
（3）预防：一般来说，穿刺针：
①通过叶间裂，气胸的发生率增加3倍；
②通过肺大疱；
③与胸膜成斜面时气胸的发生率高。
为减少气胸的发生，关键在于穿刺技术要熟练，进针速度快和穿刺准确避免多次穿刺十分重要。拔出射频电极针后患者取穿刺侧在下卧位，吸氧可降低气胸发生率。
8.3.2迟发性气胸
发生率约10%。一般认为消融后72h发生的气胸称为迟发性气胸，处理同前。有研究者提出无同侧肺部手术史、病灶深在和射频消融后靶肿瘤的GGO紧邻胸膜是发生迟发性气胸或复发性气胸的高危因素。针道消融后胸膜周围组织干燥，不利于弹性回缩封闭针孔，可能发生支气管胸膜瘘，甚至发展成张力性气胸，需要特别
肿瘤治疗新技术，最早用于肝癌的治疗，被国家卫生和计划生育委员会写入医学教科书，和手术切除、肝移植并称为能治愈肝癌的三大方法。
射频消融最早用来治疗肝癌，这是一项来自美国的新技术。射频手术包括定位、加热和针道消融3个步骤――在影像定位下，将一根直径为1.6毫米的电极针刺入肝癌的病灶区域，用射频发射仪加热，瞬间，针的温度达到℃以上，把肝脏肿瘤“烫熟”。
等肿瘤熟透后，即使切除肝脏，也不会出血。“如果是直径小于3厘米的肝癌组织，可以不切除肝脏，把病灶组织烧透彻底杀死肿瘤细胞。”
另外，射频消融在消融电极周围形成一个球形的凝固坏死区，凝固坏死的组织部分被人体吸收，这些组织的特性发生变化，有特殊的抗癌作用，能强化患者的免疫功能。
创口只有针眼大小，手术后只要贴张创可贴就可以了
射频消融治疗是近期国际上比较热门的一种肿瘤微创治疗手段，“说它是微创手术也不太确切，射频消融在体表的创口只有一个针眼大小，手术完，贴一个创可贴就可以了。而腹腔镜、胸腔镜等微创手术，也会留下五六个1厘米直径的创口。”
手术创伤小，对一台外科手术来说，是非常有优势的。创伤小，意味着失血少，术后并发症少，对患者的打击小，康复的几率高。有些外科手术的确能把肿瘤完全切除干净，拿肝癌手术来说，常规外科手术切除，需在患者腹部拉一个四十多厘米长的“L形”口子，光是伤口愈合就是一件痛苦的事情，患者可能要在床上躺半个多月。而且，肝脏是个供血十分丰富的器官，一旦术中出现大出血，患者就会有生命危险。
另外，相比放化疗等传统的肿瘤辅助治疗手段，射频消融疗效确切，治疗目标性强，也没有放化疗引起的恶心、呕吐、脱发、白细胞降低等副反应。对于一种治疗方法，肿瘤患者最关心的还是治愈率怎么样。国际和国内医学界有统一的认识，射频消融治疗和外科手术治疗小肝癌，患者3年、5年、10年生存率，基本一致。射频消融治过的肝癌患者，年龄最小6岁年龄最大93岁。医院还可以做射频后切除肝脏的手术，肝脏先射频10秒，手术时肝脏几乎不会出血。射频消融和肝癌切除结合起来无血切肝，有很多好处，首先肿瘤不会因挤压而转移，复发率低，而且手术出血量少，创伤小，患者恢复快；不需要阻断肝脏血流，对正常肝脏没有影响。
当然也不是所有的肝癌患者都适合做射频消融治疗。射频消融治疗适合体积较小的肝癌，原理就像微波炉烧食物，食物体积小，一下子就熟透了。食物体积大，不太容易烧熟，而且容易一边烧焦，所以大肝癌还得选择手术。单一射频电极针的消融范围是直径3-5厘米，3厘米以下的肝癌，射频消融能完全覆盖肿瘤，治疗效果最好；3-5厘米的肝癌，一次完全消融肿瘤的几率降低，治疗效果比3厘米以下的肝癌要差一些，根据情况再判断是否使用射频消融治疗；而5厘米以上的肝癌，还是建议手术切除。一些有严重肝硬化、糖尿病、心脑血管疾病、年纪比较大不能耐受手术的小肝癌患者，也比较适合射频消融治疗。
射频消融手术对转移的肿瘤也有效，浙医二院已把这项技术应用到肺癌、胰腺癌、甲状腺癌和肾癌等实体器官肿瘤。一般来说，实体肿瘤都可通过“烧掉”来治疗。如果肿瘤发现得早，1/3到1/2的肿瘤病人都可用射频消融手术治疗。
肿瘤逐渐成为人类生命终结的一大杀手。单一方法不能治好癌症，将手术、射频消融、放疗、化疗、免疫、中药有机地结合起来，才能够杀灭癌瘤，保证生活质量。我科引进的美国最新一代RITA射频消融治疗系统是目前世界上最先进的，其优点包括：
1）安全有效：治疗成功率高，并发症少，确保手术安全和有效。
2）实时监测：能多点温度监测，实时监控靶区温度、有效消融时间和输出效率。
3）微创：射频治疗创伤小，患者术后恢复快。对机体免疫功能影响小，可降低肿瘤扩散风险。
4）复发及转移癌灶可反复多次治疗。
哪些患者适合射频消融治疗？
只要病人能耐受穿刺、同时在B超或CT下能准确定位的实体瘤都能采用射频消融术彻底消融，包括：原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、原发性肺癌、转移性肺癌、纵隔肿瘤、腹膜后及腹壁原发及继发性肿瘤、以及晚期癌性疼痛等多种实体脏器良恶性肿瘤。
射频消融对放疗和化疗有影响吗？
射频消融术中组织温度的改变、细胞的通透性提高，因而大大提高了放疗和化疗的敏感性。
放化疗后复发的肿瘤还能做射频消融吗？
放化疗后又复发的某些肿瘤，一年之内不能再在原位做放疗，而射频消融可以在一周之内多次治疗。
射频治疗后，患者有不良反应吗？
射频治疗后，患者仅有早期低热等轻微反应，无放化疗的明显不适。
肿瘤射频消融技术操作规范肿瘤射频消融治疗的基本原理是肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差,射频发生器产生的高频射频波通过插入肿瘤组织中的电极发出射频电流,再经辅助电极形成回路,通过周围组织中的分子摩擦和离子逸散而产热,局部温度可达90～℃而导致肿瘤组织发生凝固性坏死。射频消融治疗肿瘤的机制有:①高温使靶区肿瘤组织发生凝固性坏死而直接杀灭肿瘤细胞;②高温影响肿瘤细胞质膜的相变及流动性,从而影响细胞膜的各种功能;③高温增加肿瘤细胞内溶酶体酶的活性,影响多种细胞器尤其是线粒体的正常功能;④高温使肿瘤周围的血管组织凝固,形成反应带,从而减少或阻断肿瘤血供,防止肿瘤扩散;⑤在肿瘤细胞发生凝固性坏死过程中,细胞膜等部位抗原暴露或肿瘤细胞免疫表型变化,可刺激机体产生特异性抗体,而杀灭或抑制肿瘤生长或扩散,即所谓的“内源性瘤苗”作用;⑥导致肿瘤细胞发生凋亡。
一、适应证
接受肿瘤射频消融治疗的患者需满足以下条件：
1.经病理或临床诊断明确的肝脏恶性肿瘤：单发肿瘤直径≤5cm或多发肿瘤数目≤3个，最大灶直径≤3cm，无血管、胆管侵犯或远处转移；不愿意接受手术治疗或有手术禁忌症的小肝癌；深部中心型小肝癌，手术切除后复发或者残留小结节。
2.肝功能Child-PughA或B级，或ChildC级经准备达到B级。
3.无严重肝肾心肺脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常。凝血酶原时间不超过正常对照的50%,血小板大于50×/L。
4.中晚期肝癌因各种原因不能手术切除肝癌的姑息性治疗。
5.患者等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移。
6.大肝癌经肝动脉插管栓塞化疗术后的补充治疗。
7.肝脏转移性肿瘤化疗前后辅助治疗。
8.肺部恶性肿瘤的姑息性治疗。
9.已有研究报道将射频消融治疗技术用于肾脏肿瘤、乳腺肿瘤、骨骼肿瘤和胰腺肿瘤等恶性肿瘤，但还缺乏足够的循证医学来支持。
由于局部治疗有一定的局限，按照现有的技术水平不推荐对5cm的病灶单纯施行射频消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。对多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）联合射频消融治疗明显优于单纯的射频消融治疗；对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频消融结合无水酒精注射；此外射频消融术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。
二、禁忌症
目前主要存在的禁忌症包括以下几个方面：
1.肿瘤位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤。
2.肝功能Child-PughC级。
3.弥漫性肝癌，或合并门脉主干至二级分支或肝静脉癌栓。
4.严重的*疸，尤其是阻塞性*疸，或肝脏显著萎缩，肿瘤过大，射频消融范围需达三分之一肝脏体积者。
5.近期1月内有食管（胃底）静脉曲张破裂出血。
6.严重的肝肾心肺脑等主要脏器功能衰竭。
7.活动性感染尤其是胆道系统炎症等。
8.不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常,有严重出血倾向者。
三、射频消融的实施途径
射频消融有多种实施途径，主要包括：经皮、经腹腔镜以及开腹，具体采用何种途径主要取决于肿瘤的部位、大小和肿瘤生长方式。各种途径的优缺点:①经皮途径：最适合于1～3个直径≤3cm位于肝脏周围的病灶，其优点是住院时间短及并发症率低；经皮射频消融最常用的影像定位方法是B超,CT多用于病灶靠近膈顶或B超探查不清的患者。②腹腔镜途径：多用于病灶位于肝脏表面或B超探查不到情况下。该途径可准确地发现并治疗肝脏病灶，并能发现腹腔内肝外转移灶，也可安全地治疗邻近周围脏器的肝内病灶，且手助腹腔镜下可暂时阻断肝内血管的血流，降低血流所至的热衰减效应而增加消融效果。③开腹下射频消融：开腹下射频适用于病灶较大的肿瘤（5cm）、病灶较多、病灶邻近胃肠肾等周边脏器以及有腹部手术史而不能在腹腔镜下进行的患者,该途径优点是可更加精确的达到肿瘤部位，并可阻断肝内血流而消除热衰减效应，但患者所受痛苦较大，术后恢复慢,已不属于微创治疗。
四、操作规程
1.术前检查及准备：详细询问病史，仔细阅读术前CT、MRI摄片，严格遵守肿瘤消融治疗技术操作规范和诊疗指南，正确掌握肿瘤消融治疗技术的适应证和禁忌证，根据患者病情、可选择的治疗手段、患者经济承受能力等综合判断，决定治疗方案。实施肿瘤射频消融治疗前，应当向患者和其家属告知治疗目的、治疗风险、治疗后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。
（1）患者术前评估及化验检查：肿瘤患者ECOG评分3分以下。复查血常规、血型、肝肾功能、出凝血时间全套。
（2）术前其它检查：主要包括监测生命体征如血压、脉搏等，接受常规胸部X线检查（观察有无肺气肿、胸膜肥厚)和心电图、腹部B超等检查。如临床考虑需经过肺进行近膈顶部肝区或肺部肿瘤射频消融治疗，还需检测肺功能。
（3）术前准备：术前禁食禁水6小时。术前排空膀胱。准备好静脉留置针，开通静脉通路。对于高度紧张的患者，可于术前1小时口服地西泮10mg。向患者解释射频消融治疗目的，尽量选择仰卧位。有明显咳嗽影响操作者，术前1小时服用可待因30mg。如有使用抗凝药物（比如阿斯匹林等），至少应在射频消融治疗前72h停用。术前30分钟至1小时，肌注哌替丁针75-mg镇痛。
（4）物品准备：射频治疗仪、射频治疗针、静脉切开包、冰块、咪唑安定5mg；5ml注射器或者10ml注射器、18G静脉留置针、2%利多卡因、碘酒和棉签、胶带、腹带、血压计和听诊器、无菌手套。必要时备血浆或血小板。手术室应有吸氧、吸痰、心电监护和除颤仪，备好抢救药品。
2.操作方法
强调应在影像技术引导下进行操作，以保证治疗的安全性、准确性和有效性。消融范围应力求包括0、5cm以上的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌，在邻近肝组织及结构条件许可下建议扩大瘤周安全范围达1cm或以上。操作步骤如下：
（1）尽量选择仰卧位。连接好电极和主机之间的射频线和电极板，术前需常规预先将电极贴膜贴至双侧大腿无毛发部位。术前预先仪器通电测试，确保仪器正常工作。
（2）皮肤常规消*,铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉应达肝包膜。事先估计射频消融可能引起中重度疼痛时，强烈建议在静脉麻醉下进行，以确保射频消融平稳进行。
（3）必须在影像引导和监控下施行，可反复多次治疗多发病灶；治疗中密切观察患者的情况，及时发现可能存在的并发症。
（4）在射频消融过程中，应进行生命体征的监测；一般一个治疗过程约8～12分钟,较大病灶需维持24分钟甚至更长；到预定时间机器会自动停止消融；消融完成后,拔针时进行针道消融，防止术后出血和肿瘤沿针道种植；根据情况决定是否消融其他位置。
（5）肿瘤消融治疗过程中及回病房后应严密观察有无内脏出血、气胸、胃肠穿孔等并发症的发生。
五、射频消融疗效的评估及随访
建立和健全肿瘤射频消融治疗的技术评估及随访制度，并按规定进行记录。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留，应积极补救治疗，提高射频消融治疗的疗效。评估局部疗效的规范方法是射频消融后一个月左右，采用对比增强CT/MRI或超声造影判定肿瘤是否被完全消融(Completeablation)。而对于病灶有较多碘油沉积的病人可选用MRI增强检查，可以避免碘油的伪影，比CT更加准确。获得完全消融的病灶表现为完全无血供即表现为无增强。若消融不完全，可给予补救治疗。若经3次消融仍不能获得完全消融，应放弃消融疗法，改用其他治疗。
六、注意事项1.术前肝功能失代偿、出凝血时间显著延长，须备血浆，必要时需输血小板或凝血因子。对于有凝血障碍的肝硬化患者，给予小剂量的重组因子VIIa治疗；对于血小板计数00/mm3，PT延长大于4秒，肝功能失代偿患者可输注血浆和血小板予以纠正。2.术前须预先反复多次训练患者屏气动作，以配合操作。
3.术后12小时内应常规监测生命体征，先每30分钟至1小时监测1次，如平稳改为每2小时1次。期间若血压下降合并有出血征象，应考虑使用止血药物、输血（如浓缩红细胞、血浆或血小板），必要时请外科会诊手术探查。4.有心脏瓣膜性疾病患者或者有菌血症风险者需要预防性给予抗生素；若术中经肺治疗膈顶部肝脏肿瘤或肺部肿瘤，可术前预防性使用抗生素及术后抗生素治疗。
5.患者在射频治疗过程中不能移动身体，这对于完成手术、减少并发症十分重要。
6.安装心脏起博器的患者，应在密切心电监护下进行。
7.嘱患者术后一周之内避免重体力劳动和剧烈体育活动等。
8.必须签署知情同意书。射频消融治疗有如下风险：麻醉意外如心跳骤停、过敏反应等；射频治疗部位出血、肝脏破裂、气胸、休克、感染性或血性胸腔积液；损伤神经、肾、肾上腺、胰腺等；损伤胃、结肠引起穿孔可能；胆瘘、胆汁性腹膜炎、肝脓肿；电极皮肤灼伤；射频消融治疗失败，针道种植转移，术后复发可能；射频后出现门静脉栓塞是一个主要的死亡原因，尤其见于肝硬化患者。以及其他不可预料的意外。
9.几种常见并发症的防治:
(1)迷走神经反射:射频产热对肝包膜及肝内迷走神经刺激所产生的迷走反射,可引起心率减慢、心律不齐、血压下降,严重者可导致死亡。术前可给予阿托品或山莨宕碱进行预防。如术中出现迷走神经反射,可给予阿托品或山莨宕碱治疗。
(2)肝内外胆管的损伤:第一肝门区肝癌射频热凝应避免伤及较大的胆管，因此热凝范围不宜过大。
(3)肝周空腔脏器的损伤:尤其对于曾有手术史或影像检查发现肿瘤侵及周围空腔脏器时,射频热凝尤应谨慎,要防止为完全热凝肿瘤而伤及空腔脏器造成内或外瘘等严重并发症。
(4)内出血:对于紧靠肝表面或突出肝外的肝肿瘤,穿刺时不可从肿瘤表面刺入,而应通过无瘤肝组织再穿入瘤组织。术中和术后需给予止血药物，治疗后即给予腹带胸腹部加压包扎。
(5)气胸:术中在B超引导下穿刺针尽可能避免穿入胸腔,术后注意观察呼吸是否平稳,如有呼吸困难应予急诊胸片以明确诊断,少量气胸且呼吸较平稳者可待其自行吸收,若肺压缩超过30%或呼吸困难明显者应立即给予胸腔闭式引流。
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