窄QRS波心动过速一般是指QRS波时限≤ms的心动过速，其诊断与鉴别诊断一直是困扰临床医生的难题。它绝大多数起源于希氏束或希氏束以上，多为室上性心动过速（室上速）。近日，《美国医学会杂志》（JAMA）刊登了一则特殊的窄QRS波心动过速病例，并给出了详细的鉴别诊断过程，让我们一起来看看吧。
病例概况患者，男性，30岁，因心悸、心动过速到急诊科就诊。他之前一天出现咽喉痛、发热和肌痛等症状。他因心悸剧烈从睡梦中惊醒，智能手表记录到心率超过次/分，他深感不妙，急忙来院就诊。
他一年前出现过类似的症状，被诊断为室上速，并给予治疗；随后门诊超声心动图显示其心脏结构正常，随访心电图也正常（图1）。
图1.患者基线的12导联心电图。
本次发病，患者进入急诊科后，测体温38.2°C，血压/67mmHg，脉搏次/分。体格检查发现口咽红斑、扁桃体渗出、心动过速、心律规则，双肺听诊清音。急诊心电图如图2所示。图2.患者急诊入院的12导联心电图。
急诊医生采用改良瓦氏动作，但未能使其转复心律。随后静注腺苷3次，剂量分别为6mg、12mg、12mg，接着以J行直流电复律，大约3分钟后转复为窦性心律。之后，静脉给美托洛尔和地尔硫卓，心率得以减慢，但不能终止该心律失常。进行快速链球菌试验，得出阳性结果，给予氨苄西林治疗。
选择：下一步该怎么办？
A.停止静滴地尔硫卓，改为静脉给胺碘酮B.再次以J行同步直流电复律C.改为静滴艾司洛尔D.停止静滴地尔硫卓，改为静脉给维拉帕米
诊断
起源于左前分支的特发性左分支型室速（IFLVT）。
答案：下一步该怎么办？
D.停止静滴地尔硫卓，改为静脉给维拉帕米治疗及预后该患者接受维拉帕米静脉治疗，该心律失常消失。之后他口服维拉帕米维持治疗，6个月中无心律失常再发。鉴别诊断该患者的心电图表现为窄QRS波心动过速，其鉴别诊断包括室上速、室上速伴差异性传导，以及IFLVT。正确诊断的关键是依据三个特征，即窦性心律电轴改变、起源于左前分支IFLVT的典型QRS波形态，以及房室分离，将IFLVT从室上速伴或不伴差异性传导中区别开来。
图1显示患者的基线心电图，其QRS电轴正常，QRS波时限82ms。接下来其心电图有变化，QRS波增宽，伴不完全右束支阻滞样形态及电轴右下偏。这样的QRS波形态和电轴是起源于左前分支IFLVT的典型表现。与大多数室速不同，IFLVT的QRS波时限一般只是轻度增宽，大约ms，起源于左前分支和上间隔支的室速甚至可以呈现窄QRS波，QRS波时限短于ms，导致诊断困难。
至于室上速不伴差异性传导，在窦性心律期间其QRS波形态不变。相反，室上速伴差异性传导和IFLVT的QRS波形态有明显变化。通过观察房室分离情况，可以将IFLVT与室上速区别开，房室分离提示心律失常起源于心室。在房室分离中，心房和心室的活动彼此独立，心室率快于心房率。当减慢心室率，可以清楚看到未下传P波时，房室分离更加明显（图3）。房室分离诊断室速的特异性达%。图3.患者接受腺苷、美托洛尔和地尔硫卓后的12导联心电图，心室率较图2中入院时有所减慢。箭头指示未下传P波。
IFLVT通常对维拉帕米治疗敏感，因此，对这位心脏结构正常的患者来说，静脉给予维拉帕米可谓最佳治疗。胺碘酮和艾司洛尔可以减慢心率，但一般无法终止这类心律失常。因为诱发IFLVT的感染因素依然存在，重复电复律只是暂时起效。
有关特发性室速与IFLVT
特发性室速是无结构性心脏病情况下的一种室速分类，约占所有室速的10%。IFLVT约占特发性室速病例的10%~15%。IFLVT可以起源自左后分支（约占90%）、左前分支（5%~10%）或上间隔支（少见），表现为折返性心动过速。
IFLVT通常见于年龄15~40岁的年轻人，男性更多见，约占60%~80%，常常由外部因素诱发。具体到该病例，上呼吸道感染可能是发病诱因。因为年纪轻轻发病，而且常常缺乏血流动力学异常，IFLVT经常会被误诊为室上速伴或不伴差异性传导。
与绝大多数特发性室速不同，IFLVT通常对维拉帕米治疗敏感。维拉帕米作用于缓慢内向钙通道，该通道据认为是IFLVT发病的关键。静脉用腺苷、电复律和给予β受体阻滞剂，因为不作用于缓慢内向钙通道，故一般不能有效终止IFLVT。
尽管地尔硫卓在体内的结合位点与维拉帕米不同，但它也作用于缓慢内向钙通道，故有时可以有效抑制IFLVT。维拉帕米可以更有效地快速终止IFLVT，是一线治疗药物。值得一提的是，静脉用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂有负性肌力作用，可能导致血流动力学不稳定，故只能用于心脏结构正常的患者。从长远来看，口服维拉帕米（常用剂量~mg，每天一次）可能不能充分控制这类心律失常，建议行导管消融治疗。
此外，这类患者罕有发生晕厥或猝死，一般不必使用植入式心脏复律除颤器。
参考资料
1.EsseimSharma,MichaelWu.AManWithIncessantNarrowComplexTachycardia.JAMAPublishedonlineOctober25,.
2.陈岩。窄QRS波群心动过速的分类。实用心电学杂志7。
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