ICU中的房颤
医院重症医学科赵华灵翻译
重症行者翻译组
摘要
心房颤动（AF）是重症监护室中最常见的心律失常。陈旧性AF在患有慢性病且危重症发病风险较高的老年患者中普遍存在，危重症期间的心房重塑和致心律失常性触发可导致新发房颤。新发房颤以有效心房收缩消失和快速心室率为特点，从而导致心排血量下降和血流动力学损伤。因此，新发房颤既是疾病严重程度的标志，也可能是产生不良结局的因素---类似于在危重疾病期间其他的器官功能障碍。在危重病期间，评估新发房颤的即时血液动力学效应是快速临床评估的重要组成部分，旨在识别需要紧急直流电复律的患者，治疗可逆性的诱发因素以及辨别可能受益于药物控制频率或节律的患者。
除了急性血流动力学效应外，危重病期间新发AF增加短期和长期卒中、心力衰竭以及死亡风险，出院后1年内AF复发率约50%。在缺乏强有力证据的情况下，在危重病中对于新发AF治疗策略的选择存在很大的差异。为此，基于现有证据我们在重症患者中对新发AF的急性期和长期评估及管理策略进行了阐述，并提出未来的研究途径，以填补重症房颤患者管理方面的巨大知识空白。
前言
AF是最常见的持续性心律失常，人的一生有25％的发生风险，与心力衰竭，脑卒中和死亡相关。作为老龄化的并发症，在进入重症监护室（ICU）之前患者患有AF是很常见的。新发AF作为危重症常见的并发症，也被ICU医生所熟知。因此，临床中可能近1/3的重症患者有陈旧或新发AF。在本篇综述中，我们特别考虑到危重病期间新发房颤的危险因素、病理生理学、治疗和结局，讨论了重症患者AF的临床影响和以证据为基础的治疗方法。
重症期间新发房颤：危险因素和机制
重症期间新发AF的机制还不透彻。为了更好地掌握AF在危重症发病中的作用机制和危险因素，我们首先回顾在一般环境下房颤发生机制的研究现状。
持续性房颤被认为是通过两个过程发生的：1）致心律失常性心房基物的形成是房颤发展的土壤，2）通过致心律失常触发启动房颤的“种子”。心房重构成变为致心律失常基物最常见的原因是心房纤维化的发展。慢性心力衰竭、高血压、瓣膜病和心肌梗塞导致可以造成心房纤维化的物质产生增多，包括多种常见炎症、肾素---血管紧张素系统激活以及活性氧产生。除了心房纤维化外，持续性心动过速可能导致电重构，从而通过影响钙离子通道的处理和表达导致影响房颤发生的心房基物形成。房颤最初可能是多种触发因素通过干扰正常电传导产生的，如低钾血症、低镁血症、血容量不足、副交感神经和交感神经活性改变，这些因素导致心房病灶发展为异常自律性、自我维持动作电位或折返回路。如果在没有致心律失常基物的情况下出现致心律失常性触发，房颤通常是短暂的可自行终止。虽然危重病引起的心房颤动也可能伴随着敏感性心房基物和触发事件的结合，但是导致致心律失常基物的具体因素和特定触发点可能不同于一般环境中获得性AF。在一般环境中传统的危险因素（如结构和心脏瓣膜病）可能和房颤有关，但与重症期间的房颤并不完全契合。相反，新出现的证据表明，危重病期间的急性事件加速了心脏重塑和纤维化，从而快速产生易感的心房基质，为持续房颤的发展提供了肥沃的土壤，以应对危急疾病的无数致心律失常性触发因素。
重症和心房重塑
炎症和感染是重症期间常见情况，而这些因素加速心肌结构和电重塑。小鼠和灵长类动物肺炎模型显示，尽管使用了抗生素，沉积在心肌内的细菌仍能导致心房纤维化和心律失常的发生。细菌也可以通过释放*素改变钙离子通道基因表达，从而缩短心房有效不应期，产生电重构，在脓*症期间进一步诱发心房颤动。无论是否存在感染，炎症也可能在AF的发展中起作用。脓*症患者和术后患者的炎症标志物升高与AF发展的风险增加有关。炎症可能是通过炎性细胞直接浸润和心房肌细胞氧化损伤从而导致心律失常的发展。炎症和氧化损伤也有助于解释在一般环境和重症期间肥胖和新发AF之间的关联。反过来，早期的报告表明，抗炎药如糖皮质激素和他汀类药物可能会降低AF发病率，还需进一步研究。
重症期间房颤的触发因素
在ICU中，AF在接受血管加压素药物、电解质紊乱和病情严重程度较高的患者中更为常见。例如，低钾血症和由于血管加压素引起的自主活动平衡变化可能会引起离子通道活动和细胞自律性的改变而容易发生AF，而多巴胺和肾上腺素尤其具有时间效应，从而导致心房异位放电增加引发新的心房颤动。疾病的严重程度也与新发房颤风险有关，这可能是儿茶酚胺释放增加和自主神经功能障碍进展的结果。最后，超声心动图显示的心房大小与ICU新发房颤相关，提示医源性心房压力/容量超负荷也可能在重症患者房颤的发生发展中起重要作用。图1总结了重症疾病期间AF发生所推荐的机制。
危重病期间新发房颤的预测
用来识别新发AF的高危重症患者的工具可能提示房颤的发生机制、确定潜在的干预目标，并丰富未来房颤预防策略的研究。KleinKlouwenberg等人最近基于临床因素开发了一种新发AF的预测工具，包括入院时间，年龄，肥胖，免疫功能低下，炎症标志物升高，休克，肾衰竭，钾水平和吸入氧分数等。该工具可以确定脓*症患者发生房颤的风险，C统计量为0.81（