心律失常是一种临床常见病，各种疾病、多种因素均可引发心律失常，也能见于无明显器质性心脏病的单纯心电活动紊乱。目前，临床上心律失常的治疗措施分为药物治疗和非药物治疗，其中非药物治疗的人工心脏起搏器是心律失常治疗中的常用手段之一。随着科技的发展日益更新，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善，其临床应用也越来越普遍。
当然，临床心律失常患者众多，并非所有患者都需要置入起搏器，需临床医生进一步思考的是，哪些类型心律失常患者应用药物治疗？哪些需置入起搏器？置入起搏器后，是否可以一劳永逸？对于置入起搏器的心律失常患者，是否还需进行药物治疗？心律失常药物如何选择？记者医院心内科安毅教授分享了他的观点。
关于心律失常起搏器治疗指征及未被满足的临床需求论坛报：哪些患者需要进行起搏器治疗？
安毅教授：起搏器治疗心律失常已有半个世纪的历史，成功挽救了成千上万患者，是心律失常介入性治疗的重要方法之一。在临床中，当患者发生心动过缓时，长期应用西药治疗往往效果不确定，易发生严重的*副作用，甚至危及生命。因此，起搏器治疗主要用于药物治疗效果不甚理想的缓慢性心律失常患者。
一般来讲，起搏器治疗主要用于以下几类患者：第一，窦性心律失常，即因窦房结功能失调引起心跳变缓，甚至停搏患者；第二，因房室结传导阻滞造成的缓慢性心律失常；第三，应用相对较广泛，即除颤式起搏器，在起搏同时还可产生电刺激，主要针对于恶性心律失常。
当前，用于临床的起搏器还有很多种类，比如用于治疗左、右心室跳动不同步的心脏同步化治疗(CRT）；新型技术的胶囊起搏器，不需要电极和导线，可通过体外遥感器，实现起搏；同时还有一种非置入起搏器，主要通过放置在胸骨的电极进行作用。
总体来讲，随着科学技术的发展，起搏器种类已经为临床提供了较多选择，但起搏器治疗的疾病如前所述，主要针对于缓慢性心律失常和恶性心律失常这两大类疾病。
论坛报：在起搏器治疗发展较快的情况下，上述疾病的治疗是否还存在哪些未被满足的临床需求？
安毅教授：起搏器分为自动式和频率应答式两种。但无论应用哪种起搏器，后续临床医生也需注意对患者进行定期的随访和管理，以保证起搏器跳动频率与心脏功能和生活需求相同步，最大化患者获益的同时，减少起搏器放电、增加起搏器寿命。
起搏器置入后，随心脏搏动过程中会产生耗电，电池耗竭后就需更换，除了带来经济负担、增加治疗费用，还会为患者带来更多损伤。为减少起搏器放电，增加其工作时间，就需要临床医生根据患者不同生活情况、不同生理需求等实际情况进行定期的动态调节起搏频率。这时，应用如西药中较典型的β受体阻滞剂、以参松养心胶囊为代表的专利中药，可通过整合调节治疗心律失常，达到更好控制心率，改善心功能的作用。起搏器稳定工作得到保证，就可以减少其放电从而延长其使用寿命。
小贴士参松养心胶囊是中医络病理论指导研发的治疗心律失常专利中药，系国家基药目录品种、医保甲类品种和新农合药物目录品种，既具有抑制心脏多离子通道作用，同时兼具非离子通道调节作用。6项循证医学研究证实其对器质性室性早搏、非器质性室性早搏、房颤、缓慢性心律失常、心衰伴心律失常、窦缓伴快速性心律失常等多种心律失常的疗效得到了越来越广泛的认可。
截止目前，参松养心胶囊已先后入选《室性心律失常中国专家共识-》《心房颤动：目前的认识和治疗建议-》，被列入由国家卫生健康委组织编写的《冠心病合理用药指南》，被第9版本科教材《内科学》推荐为心律失常治疗用药。
年发布的《心律失常合理用药指南》(第2版)在“心房颤动治疗药物的合理应用”一节中指出，“对于阵发性房颤，参松养心胶囊维持窦律的效果与普罗帕酮相当，且具有更好的安全性”；在“室早、短阵室速的药物治疗”一节中指出，“无论是否合并结构性心脏病，与美西律和安慰剂比较，参松养心胶囊均可显著降低室早数量、缓解室早相关临床症状。特别是伴有基础心率缓慢的室性早搏更为适合”；针对缓慢性心律失常，指南强调参松养心胶囊能“平均提高缓慢心率7.15次/分”。
起搏器与药物治疗——心律失常治疗缺一不可论坛报：随着起搏器治疗的快速发展，药物治疗心律失常治疗的地位是否发生了一定转变？
安毅教授：技术的发展使得起搏器治疗的接受度越来越广泛，已具有较高安全性。但起搏器毕竟是体外机器，无法避免地还是会对人体带来影响。如置入起搏器过程中，穿刺锁骨下静脉过程中可以导致气胸血肿、感染、胸骨损伤等并发症；另外，置入起搏器后有很多患者会产生心脏跳动过强或过弱的异常搏动以及刺激心肌造成的不适感；还有部分患者在进行起搏器治疗后，仍会存在如心动过缓等相应症状。
心律失常分类复杂，起搏器治疗的指征已在前文有所描述。而对于频率依赖性心律失常患者，因心跳快慢不均出现室性早搏，多需要药物治疗。此时，临床上应用参松养心胶囊、β受体阻滞剂这类治疗心律失常的药物，可使心室率下降，减少早搏的发生。需注意的是，临床常用的抗心律失常西药可能引起心律失常，这是临床不容忽视的问题。临床医生应全面了解各种药物的特性，合理使用、规范治疗。
总体来讲，心律失常的治疗选择，应根据患者实际情况进行综合考虑。
论坛报：药物治疗在进行了起搏器治疗的心律失常患者中具有何种作用？
安毅教授：起搏器置入后，部分患者存在早搏次数过多情况，特别是室性早搏，需要进一步应用药物进行控制，减少起搏器工作强度和患者不适感。还有部分应用了频率应答式起搏器的患者，由于起搏器通过跟踪窦房结频率，刺激心室进行工作，产生心动过快或过慢的刺激，不仅加快了起搏器电量损耗，还导致患者不适并增加恶性心律失常发生风险，因而临床上需要通过药物治疗调节窦房结功能实现起搏器平稳工作。
比如β受体阻滞剂等这类改善窦房结功能的药物，使得心率控制在需要范围内，心室跳动和起搏器工作就可达到一种相对理想化状态。同时，具有整合调节功能的药物（如参松养心胶囊），对有这类情况的患者同样具有很大优势，可有效改善患者置入起搏器后刺激的相关症状、保护起搏器更长久地平稳工作、提高患者舒适度，还可以达到保护心脏、控制心率的作用。
总而言之，根据患者病情程度、病变机制，药物治疗可在允许范围内为很多心律失常患者带来临床获益。
小结心律失常是心血管疾病中的常见病、多发病。据统计，目前我国心律失常患者约万，疾病负担沉重。药物治疗和以置入起搏器为主的心脏介入治疗为当前心律失常主要的治疗方式。通过安毅教授的分享，可以看到两种治疗方式各具特点，既“独立”又可相互“帮助”。
对于心律失常患者，尤其是置入起搏器后仍然存在效果不佳的患者，循证研究证实，参松养心胶囊具有“快慢兼治，整合调律”特点的独特优势，临床应用广泛。展望未来，期待多学科专家、学者通力合作，继续做好多种治疗手段相结合的综合治疗之路，为更多患者带来福音。
（文章来源：中国医学论坛报今日循环）
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