TUhjnbcbe - 2021/8/13 14:56:00
▲邓铁涛（.10-.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者，年被追授为全国优秀共产*员。邓铁涛教授潜心研究中医学理论数十载，提出“五脏相关”理论与“五诊十纲”诊疗思维，简称“双五”理论，也将其应用于心律失常的诊治。邓老提出对于心律失常的治疗，中医学具有整体调治优势，中西医结合疗法相辅相成。中医对心律失常的认识心律失常既可呈特发性又可继发于其他心血管疾病，严重者危及生命。心律失常可属中医学“心悸”“怔忡”“惊悸”等范畴。《素问·三部九候论》曰：“形气相得者生，参伍不调者病。”王冰注解：“参，谓参校。伍，谓类伍。参校类伍而有不调，谓不率其常，则病也。”可知“参伍不调”指脉象错杂参差不齐、节律凌乱，与心房纤颤等心律失常所产生的脉象“脉搏短绌”一致。古代中医学认为“参伍不调”为病，而现代中医学认为“类伍整齐者”亦可能为病。通过动态心电图、食道调搏、电生理等现代医学检查，节律整齐者亦可为心律失常，如局灶性房性心动过速、部分室上性及室性心动过速等，并根据体格检查、实验室检查等手段明确病因，区分器质性病变与功能性病变。《素问·平人气象论》曰：“乳之下其动应衣，宗气泄也。”宗气贯注于心脉，气虚则心失所养，气虚日久，则累及心之阴阳。此外，清代·唐容川《血证论·怔忡》提及：“凡思虑过度及失血过多者，乃有此虚证，否则多挟痰瘀，宜细辨之。”可见心气虚弱，心之阴阳亏损，使得痰浊、瘀血等病理产物痹阻心脉，心脉失和，是心律失常的主要原因。现代医学不同病因所导致的心律失常，其中医病机认识亦不相同。如冠心病心律失常者，著名中医学家郭士魁教授提出，冠心病的主要病机是气滞血瘀，并认为血瘀证常伴热邪，且痰瘀同源，常采用清热化痰之剂与活血化瘀药进行配伍，治疗冠心病的经验方冠通汤就是痰瘀同治的常用方。郭老学术继承人之一郭维琴教授在临床治疗高血压心律失常者，认为其为肝肾阴虚不能滋养心阴，心失所养而致心悸、怔忡，治宜养心安神，故常在杞菊地*丸基础上加用酸枣仁、合欢皮。孟河流派著名医家张伯臾、何立人教授认为病*性心肌炎心律失常者，多因外感时邪由表入里，郁而化热，热伤于心，故急性期以清热解*泻火为主，遣方以银翘散加减。国医大师路志正教授认为甲亢心律失常者因肝气郁久化火，耗气伤阴，扰动心神，其病因为气滞、肝火，兼夹痰凝血瘀，故治宜清心泻热、宁心安神。邓老“双五”理论辨治心律失常五脏相关整体调治五脏相关学说是邓老对五行学说的继承和发扬，对疾病的病机分析及临床辨治具有指导意义。五脏之间递相资生、助长、促进和递相克制、制约的关系反映着五脏之间精气和功能状态。邓老将五脏之间的生克乘侮关系运用到治疗人体疾病的过程中，将人体五脏与天地五行相对应，辨证论治，临床用药独到，疗效显著。心悸病虽病位在心，但与五脏相关。邓老认为心悸乃本虚标实之候，心之气血阴阳失衡，导致痰瘀等病理产物的出现，继而血脉闭塞不通，影响五脏之功能，为心悸之主要原因。《素问·灵兰秘典论》言：“主明则下安，主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。”故心主神明与五脏联系密切相关。《素问·宣明五气篇》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏*，脾藏意，肾藏志。”及《医门法律》言：“心为五脏六腑之大主，而总统*魄，兼赅志意。”可知人之精神活动为心所支配，与五脏相关。《素问·八正神明论》云：“血气者，人之神也。”气之充盈与血之环周不休，是心主神明之物质基础。而脾为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则化源不足，气血不足则心神失养，悸动不宁；且脾为气机升降之枢纽，若升清降浊之功失常，则清浊相干，扰乱神明；此外脾主运化，若此功能失职则水液代谢异常，水湿内蓄，久而化瘀，痰瘀互结。故邓老在“五脏相关”的理论指导下，在临证治疗心悸时尤为重视“心脾”，以调脾护心、祛痰安神为法，方用四君子汤合温胆汤加减，具体方药如下：*芪30g，*参15g，白术12g，茯苓15g，法半夏10g，化橘红6g，枳壳6g，炙甘草6g，鸡血藤30g，酸枣仁12g。全方共奏健脾益气、补土生火、祛痰化瘀、安神定悸之功，调血脉之余安心神，临床疗效较好。五诊十纲病证结合“五诊十纲”是邓老在“四诊八纲”的基础上吸收现代科学技术推陈出新，提出的现代中医新思维。“五诊”即在传统中医四诊的基础上加入“查”发展而来，包括体格检查与理化检查；“十纲”则是在八纲的基础上结合现代预防医学思想与传统中医治未病思想，加入“已病”与“未病”发展而来。邓老认为，治疗心律失常时，应以“病证相合，辨病为先，辨证为主”中医临床诊疗新模式思考策略。借助现代医学手段，如体表心电图、心脏彩超、冠状动脉造影、心脏核磁共振等明确病因，根据不同的病因选择对应的方剂。冠心病心律失常者，多用四君子汤合温胆汤加减；风湿性心脏病心律失常者，则用炙甘草汤或风心方加减：太子参30g，白术15g，茯苓15g，炙甘草10g，桃仁10g，红花5g，五指毛桃30g，鸡血藤30g，桑寄生30g，二者不同之处在于，在益气的基础上，前者偏于养阴，后者注重活血。高血压性心脏病心律失常者，择自拟赭决七味汤加减：*参15g，*芪30g，白术10g，甘草3g，茯苓15g，陈皮6g，草决明24g，法半夏12g，代赭石30g（先煎）；病*性心肌炎心律失常者，善用犀角地*汤合五味消*饮加减（犀角用水牛角代替）；甲状腺功能亢进性心脏病心律失常者，多选自拟甲亢心方加减：太子参30g，麦冬10g，五味子5g，山慈菇10g，玄参15g，浙贝母10g，生牡蛎30g，甘草6g，珍珠层粉10g。在辨病的基础上，气虚者多用*芪、五指毛桃、*参、太子参、甘草；阳虚者善用桂枝配甘草、肉苁蓉、淫羊藿、仙茅、干姜、狗脊；阴虚者则选麦冬、女贞子、墨旱莲、枸杞子、沙参；活血择鸡血藤、桃仁、三七、丹参、五灵脂；化痰取法半夏、化橘红、桔梗、冬瓜子、竹茹、贝母。邓老指出，在明确病因的基础上对病对症用药，并在此基础上加用具有抗心律失常作用的中药，如三七、苦参、甘松、葛根等，可提高疗效。另外，辨别“已未”对疾病的诊疗意义重大。如患者无基础心脏疾病，出现“良性”室性早搏，自觉心悸，属“功能性”病变；但长期的室性早搏，可引起心室扩大，心肌肥厚等“器质性”病变。“功能性”病变属于“未病”，而“器质性”病变属于“已病”，早期干预“未病”预防疾病的发生发展，发挥中医学“治未病”前瞻性优势。参伍不调阴阳分治邓老认为心悸分为快慢两型，快速型病机以阴虚火旺多见，少数为实火、虚阳外浮、外脱。见于窦性心动过速、房性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速等。而缓慢型病机多为阳气虚衰，少数为邪实猖獗。见于窦性心动过缓，病态窦房结综合征、房室传导阻滞等。在治疗快速性心律失常时，邓老提倡以益气养阴为法，方用生脉散加减，具体方药如下：太子参18g，麦冬9g，五味子9g，女贞子15g，墨旱莲15g，鸡血藤30g，玉竹15g，柏子仁15g，茯苓12g，酸枣仁12g，浮小麦30g。此外，邓老认为阴虚者多夹杂不同程度的植物神经功能紊乱即中医“脏燥”表现，临证时常合用甘麦大枣汤加减。而当阴虚合并阳亢时，轻者加用生龙骨30g、生牡蛎30g；若重者多合朱砂安神丸：珍珠母30g，生牡蛎30g，*连5g，炙甘草12g，生地*30g，当归12g。而缓慢性心律失常多见于中老年患者，随年龄增长人体机能呈现出不同程度老化，而作为人体“动力”的阳气也随之衰弱。在治疗缓慢性心律失常时，邓老以益气温阳为法，方用*芪麻*附子细辛汤加减，处方如下：炙麻*10g，淡附片5g（先煎），细辛3g，干姜5g，*芪30g，仙茅10g，仙灵脾15g，炙甘草10g，*参15g，麦冬15g。其中小剂量附片配合干姜温阳而不燥烈，取少火生气之意，临床应用安全有效。邓老提倡的“五脏相关”与“五诊十纲”的“双五”理论，对于现代中医诊疗具有普遍指导意义。中医不能墨守成规一成不变，需要吸收现代医学技术，拓展诊断手段，坚持精准医疗和个体化原则，采用以“中”为主，先中后西的中西结合策略。推荐阅读预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇