概述
心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，定义为由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。诊断
早期识别心衰对患者的治疗及预后非常重要，基层医疗卫生机构作为大多数心衰患者的首诊机构，更应尽早识别心衰。诊断流程见图1。
注：NT-proBNPN末端B型利钠肽原;BNPB型利钠肽；LVEF左心室射血分数;HFrEF射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF射血分数中间值的心力衰竭；HFpEF射血分数保留的心力衰竭
图1慢性心力衰竭诊断流程图
1．临床表现：
（1）危险因素：识别患者是否有心衰的危险因素，病史中是否存在冠心病、心肌梗死、瓣膜心脏病、高血压、心肌病、2型糖尿病、心脏*性药物、放射线暴露史等。
（2）临床症状：心衰常见的症状为劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困难、端坐呼吸、运动耐量降低、疲劳、夜间咳嗽、腹胀、纳差等。病史收集应注意患者原发病的相关症状，如心绞痛、高血压等的相关症状。
（3）体征：心衰主要体征有颈静脉怒张、肺部啰音、第三心音（奔马律）、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。
（4）早期识别心衰：原心功能正常或慢性心衰稳定期患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低或心衰加重的最早期征兆[6]。心衰患者体重增加可能早于显性水肿出现，观察到患者体重短期内明显增加、尿量减少、入量大于出量提示液体潴留。
2．辅助检查：
（1）心电图：心衰患者几乎都存在心电图异常。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24h动态心电图。
（2）X线胸片：可提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰。
（3）生物学标志物：
①血浆利钠肽[B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）]测定：可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。在慢性心衰的临床应用中，BNP/NT-proBNP用于排除心衰诊断价值更高。排除慢性心衰诊断的界值：BNP35ng/L，NT-proBNPng/L，在此范围内，心衰诊断的可能性非常小。如果高于上述诊断界值，则需进一步检查，结合临床诊断，并且需考虑引起BNP/NT-proBNP升高的非心衰因素[8]。
②心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白（cTn）可用于诊断原发病如急性心肌梗死（AMI），也可以对心衰患者作进一步的危险分层。诊断慢性心衰时应考虑年龄和肾功能对NT-proBNP水平的影响。
（4）经胸超声心动图：是评估心衰患者心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。HFpEF主要的心脏结构异常包括左心房容积指数34ml/m2、左心室质量指数≥g/m2（男性）或95g/m2（女性）；主要的心脏舒张功能异常指标包括E/e′≥13、e′平均值（室间隔和游离壁）9cm/s。
（5）心脏核磁共振（CMR）：延迟钆增强（LGE）和T1成像是评估心肌纤维化的首选影像检查。
（6）冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者，合并有症状的室性心律失常或有心脏停搏史的患者，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者。
（7）心脏CT：适用于低、中度可疑冠心病的心衰患者，以排除冠状动脉狭窄。
（8）核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像：核素心室造影可评估左心室容量和LVEF。核素心肌灌注和/或代谢显像可以评估心肌缺血和心肌存活情况。
（9）心肺运动试验：可以量化心衰患者的运动能力，指导优化运动处方，鉴别诊断原因不明的呼吸困难。心肺运动试验适用于临床症状稳定2周以上的慢性心衰患者。
（10）6min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6min步行距离=""m为轻度心衰。
（11）生命质量评估：较常使用的有明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表。
（二）判断心衰的程度
纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级按诱发心衰症状的活动程度将心功能的受损状况分为4级。见表3。
治疗
（一）慢性HFrEF的治疗慢性HFrEF的治疗流程见图2。注：ACEI血管紧张素转换酶抑制剂；ARB血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；GDMT指南指导的药物治疗；NYHA纽约心脏病协会;LBBB左束支传导阻滞;CRT心脏再同步治疗；CRT-D具有心脏转复及除颤功能的CRT；LVEF左心室射血分数;ARNI血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；SBP收缩压；1mmHg=0.kPa图2慢性心力衰竭的治疗1．一般治疗：（1）去除诱发因素：感染、心律失常、缺血、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等。（2）调整生活方式：限钠（3g/d）有助于控制NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征。一般不主张严格限制钠摄入和轻度或稳定期心衰患者限钠。轻中度症状患者常规限制液体并无益处，对于严重低钠血症（血钠mmol/L）患者，液体摄入量应2L/d。氧疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。心衰患者宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦应给予营养支持。卧床患者需多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后，在不引起症状的情况下，应鼓励患者进行运动训练或规律的体力活动。综合性情感干预（包括心理疏导）可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。2．药物治疗：慢性心衰患者治疗的目的是减轻症状和减少致残，提高存活率，改善功能，延缓疾病进展。利尿剂用于减轻症状和改善功能。神经激素抑制剂用于提高存活率和延缓疾病进展。（1）利尿剂：慢性HFrEF患者常用利尿剂剂量及用法见表4。适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ，C）。禁忌证：①无液体潴留的症状及体征。②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证。③已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。应用方法：慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5~1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。可教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。利尿剂开始应用或增加剂量1~2周后，应复查血钾和肾功能。有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋塞米。托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。（2）ACEI：HFrEF的心衰患者应用ACEI剂量及用法见表5。适应证：所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终生使用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。禁忌证：①使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）。②妊娠妇女。③双侧肾动脉狭窄。以下情况慎用：①血肌酐μmol/L（2.5mg/dl）或估算的肾小球滤过率（eGFR）30ml·min-1·（1.73m2）-1。②血钾5.0mmol/L。③症状性低血压（收缩压90mmHg）。④左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）。应用方法：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周调整一次剂量，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。滴定剂量过程需个体化，开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。（3）ARB：慢性HFrEF的心衰患者应用ARB剂量及用法见表6。适应证：基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（Ⅰ，A）；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB（Ⅱa，A）。禁忌证：除极少数可引起血管神经性水肿外，其余同ACEI。应用方法：从小剂量开始，逐渐增至目标剂量或可耐受的最大剂量。开始应用及调整剂量后1~2周内，应监测血压、肾功能和血钾。（4）β受体阻滞剂：慢性HFrEF患者应用β受体阻滞剂剂量及用法见表7。适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无心肌梗死，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率50次/min、低血压（收缩压90mmHg）、支气管哮喘急性发作期。应用方法：起始剂量须小，每隔2~4周可调整剂量，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。突然停药会导致病情恶化。出现心动过缓（50~60次/min）和血压偏低（收缩压85~90mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（50次/min）、严重低血压（收缩压85mmHg）和休克患者应停用。（5）醛固酮受体拮抗剂：适应证：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者（Ⅰ，A）；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（Ⅰ，B）。禁忌证：①肌酐μmol/L(2.5mg/dl）或eGFR30ml·min-1·（1.73m2）-1。②血钾5.0mmol/L。③妊娠妇女。应用方法：螺内酯，初始剂量10~20mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20~40mg，1次/d。（6）ARNI：适应证：已用指南推荐剂量或达到ACEI/ARB最大耐受剂量后，收缩压95mmHg，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、仍有症状的HFrEF患者，可用ARNI替代ACEI/ARB（Ⅰ，B）。禁忌证：①血管神经性水肿病史。②双侧肾动脉重度狭窄。③妊娠妇女、哺乳期妇女。④重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积。⑤对ARB或ARNI过敏。以下情况者须慎用：①血肌酐μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR30ml·min-1·（1.73m2）-1。②血钾5.4mmol/L。③症状性低血压（收缩压95mmHg）。应用方法：因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用可能增加血管神经性水肿的风险，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h。需小剂量开始，每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小。（7）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：最近公布的DAPA-HF研究证实,达格列净10mg，1次/d，可显著降低HFrEF患者的心衰恶化风险、心血管死亡风险、全因死亡风险，无论是否合并糖尿病[12]。推荐已使用指南推荐剂量ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂或达到最大耐受剂量后，NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、仍有症状的HFrEF患者，加用达格列净（10mg、1次/d）（Ⅰ，B），以进一步降低心血管死亡和心衰恶化风险。禁忌证：重度肾损害[eGFR低于30ml?min-1?（1.73m2)-1]、终末期肾病或需要透析的患者禁用。（8）伊伐布雷定：适应证：NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min(Ⅱa,B)；②心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa,C）。禁忌证：①病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率60次/min。②血压90/50mmHg。③急性失代偿性心衰。④重度肝功能不全。⑤心房颤动（房颤）/心房扑动。⑥依赖心房起搏。应用方法：起始剂量2.5mg、2次/d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，使患者的静息心率控制在60次/min左右，不宜低于55次/min，最大剂量7.5mg、2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。（9）地高辛：适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者（Ⅱa,B）。禁忌证：①病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者。②心肌梗死急性期（24h），尤其是有进行性心肌缺血者。③预激综合征伴房颤或心房扑动。④肥厚型梗阻性心肌病。应用方法：0.~0.mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度,建议维持在0.5~0.9μg/L。（10）血管扩张药：慢性心衰的治疗中,常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，治疗心衰则缺乏证据。（11）其他药物：①中医中药治疗：目前中药治疗心衰有一些研究和报道。但未来中药的疗效还需要开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人更加信服的临床证据。②影响能量代谢的药物：心衰患者特别是长期应用利尿剂时会导致维生素和微量元素的缺乏。心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用。③不推荐的药物治疗：噻唑烷二酮类（格列酮类）降糖药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险，非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用。3．非药物治疗：慢性心力衰竭患者的非药物治疗流程见图3。注：ICD植入式心律转复除颤器；LBBB左束支传导阻滞；NYHA纽约心脏病协会；CRT心脏再同步治疗；CRT-D具有心脏转复除颤功能的CRT；LVEF左心室射血分数图3慢性心力衰竭的非药物治疗流程图（1）CRT：适应证：适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3~6个月仍特续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存1年，且状态良好，并符合以下条件的患者:NYHAⅢ~Ⅳa级患者：①LVEF≤35%，且伴LBBB及QRS≥ms，推荐置入CRT或CRT-D。②LVEF≤35%，并伴以下情况之一，可置入CRT或CRT-D：?伴LBBB且ms≤QRSms。?非LBBB但QRS≥ms。③有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35%，预计心室起搏比例40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT。NYHAⅡ级患者：①LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥ms，推荐置入CRT，最好是CRT-D。②LVEF≤30%，伴LBBB且ms≤QRSms，可置入CRT或CRT-D。③LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥ms，可置入CRT或CRT-D。非LBBB且QRSms，不推荐。永久性房颤、NYHAⅢ或Ⅳa级，QRS≥ms、LVEF≤35%，能以良好的功能状态预期生存1年的患者，以下3种情况可以考虑置入CRT或CRT-D：?固有心室率缓慢需要起搏治疗。?房室结消融后起搏器依赖。?静息心室率≤60次/min、运动时心率≤90次/min。但需尽可能保证双心室起搏，否则可考虑房室结消融。已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到CRT。（2）ICD：适应证：①二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或室性心动过速（室速）伴血液动力学不稳定。②一级预防：LVEF≤35%，长期优化药物治疗后（至少3个月以上）NYHAⅡ或Ⅲ级，预期生存期1年，且状态良好。?缺血性心衰：心肌梗死后至少40d及血运重建至少90d，ICD可减少心脏性猝死和总死亡率。?非缺血性心衰：ICD可减少心脏性猝死和总死亡率。（二）慢性HFpEF的治疗对HFrEF有效的药物如ACEI/ARB、β受体阻滞剂等不能改善HFpEF患者的预后和降低病死率。TOPCAT（TemperaturePostCardiacArrest）研究亚组分析提示螺内酯可降低HFpEF患者因心衰住院风险，对LVEF≥45%，BNP升高或1年内因心衰住院的HFpEF患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐使用。针对HFpEF的症状、并存疾病及危险因素，采用综合性治疗。1．有液体潴留的HFpEF患者应使用利尿剂。2．HFpEF时往往同时存在更多的临床合并症，应遵循相关指南积极控制和治疗其他基础疾病和合并症：（1）积极控制血压：将血压控制在/80mmHg以下。降压药物推荐优选ACEI/ARB、β受体阻滞剂。存在容量负荷过重的患者首选利尿剂。（2）房颤：控制房颤的心室率,可使用β受体阻滞剂或非二氢吡吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）(地尔硫或维拉帕米)。如有可能，转复并维持窦性心律。（3）积极治疗糖尿病和控制血糖。（4）肥胖者要减轻体重。（5）左心室肥厚者：为逆转左心室肥厚和改善左心室舒张功能，可用ACEI/ARB、β受体阻滞剂等。（6）冠心病血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或可证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术。文章来源：中华全科医师杂志,,18(10):-
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