---房室结三径路合并左侧旁道1例---
患者女性，49岁。阵发性心悸数次1年余，加重1个月。常规心电图示窦性心律、前侧壁轻度ST段改变。心脏超声显示轻度三尖瓣反流、左心室舒张功能减退。为明确诊断行食管调搏检查，采用基础周期为ms的心房期前负扫描刺激检查，每次递减10ms。当S1S2间期ms时，S2-R间期ms；当S1S2间期ms时，S2-R间期ms，呈跳跃式延长，其增量达ms；至S1S2间期ms时，S2后QRS波群脱落。当S1S2间期ms时，S2-R间期ms，至S1S2间期ms时，S2-R间期ms，出现第2次跳跃式延长，其增量达ms，并出现心房回波，于Ⅰ倒置，Ⅴ1直立，R-P-间期85ms；至S1S2间期ms时，QRS波群脱落（图1）。反复进行S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4刺激均出现S-R间期呈2次跳跃现象及心房回波。
食管电生理检查诊断：
（1）提示房室结三径路传导。
（2）出现心房回波，提示存在隐匿性左侧房室旁道。
（3）未诱发异位性心动过速。
讨论
阵发性室上性心动过速（PSⅤT）是由折返、自律性增高或触发活动等机制所致，其中折返是最主要的形成机制，多见于房室折返、房室结折返及心房内折返，偶见于窦房交接区折返或窦房结内折返。本例在食管调搏过程中改变刺激周期反复出现S-R间期呈2次跳跃式延长，其增量均＞60ms，提示房室结存在三径路传导。S1S2刺激后可见心房回波，且R-P-间期85ms，P-波在Ⅰ倒置，Ⅴ1直立，食管P波领先Ⅴ1，该心房回波由左侧房室旁道逆传心房或由房室结中速径路逆传心房所致。因S1S2/ms刺激时，S2-R1间期长达ms，后出现2次心房回波的P--R间期分别为ms、ms与中速径路下传的S-R间期ms一致或接近，提示R1、R2由中速径路顺传心室，P1-、P2-由左侧旁道逆传心房，故可排除该心房回波由中速径路逆传。
本例随着S1S2间期由长到短出现S2-R间期由短到长，至QRS波群脱落，随后S2-R间期由长到更长，直至QRS波群再次脱落，表明房室交接区存在空隙现象[1]。空隙现象是指空隙期出现的室上性激动顺传受阻，而紧邻前后的激动均能下传心室的一种电生理现象。其发生机制主要有分层阻滞和房室结双径路传导两种，本例是由房室结双径路传导所致。顺向性AⅤRT和慢-快型AⅤNRT是最常见的PSⅤT，但两者同时存在较少见，文献查阅过程中于年报道过1例[2]。本例为房室结三径路合并存在房室旁道，在一般情况下，S1S2、S1S2S3可诱发不同类型的室上性心动过速，但本例经反复刺激，仅出现2次S-R间期跳跃现象及心房回波，均未能诱发心动过速，考虑原因为出现中径路及慢径路的S1S2窗口期窄[3]，仅10~20ms或者由于当期前刺激偶联间期缩短至快径路/中径路有效不应期时，S-R间期出现跳跃式延长，激动改为中径路/慢径路顺传，由于房室传导的减慢，心室激动便沿已脱离逆向不应期的旁道逆传至心房出现P-波，但未诱发顺向型房室折返性心动过速，可能与慢径路不应期较长有关。但遗憾的是患者因经济原因拒做心内电生理检查，故没有心内电生理相关检查作为佐证。
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