1.病史
患者男性，41岁，因“习惯性饮酒10年，酗酒1年”由家属陪同入院。患者10年前受父亲影响开始饮酒，起初为应酬招待，2~3次/周，白酒~ml或啤酒2~3瓶，饮酒后心情舒畅、兴奋健谈、夜间睡眠好。持续1年后饮酒频率增加至3~5次/周，白酒增至ml以上才能感到“上头”，才能“有效睡眠8小时”，否则感觉“不过瘾”。此后饮酒量和饮酒次数逐渐增加，几乎每晚都要饮白酒~ml。
近1年因家庭矛盾及工作压力大，患者的饮酒量明显增加，平均饮白酒ml/d，一日三餐均要饮酒（酒多饭少），白天工作时几乎啤酒不离手。停止饮酒7～8小时就会出现双手震颤，情绪激动时震颤更明显，同时出现心悸、坐立不安、多汗（手脚明显），有时恶心呕吐，不能坚持工作，再次饮酒后约20分钟震颤等不适即可消失。半年前曾因饮酒过量跌倒并昏迷，医院诊断为“酒精中*”，给予输液治疗后好转。
家属描述：近1年来患者整日找酒喝，喝酒要达到“飘或上头”的程度。夜间上厕所的时候也要喝几口，晨起先要饮酒ml方可出门。患者因从事电焊工作，需饮酒才能操作，否则双手震颤不能工作。患者为买酒经常向父母要钱，家人劝阻时，会勃然大怒，大吵大闹；对家人不关心，不注意个人卫生，衣着不整；脾气暴躁，但无伤人毁物行为。患者有时感到头痛，医院诊断为“高血压”（具体不详），自认为“饮酒可软化血管，不用服药”。患者饮酒量越来越大，对饮酒以外的任何事情都不感兴趣，不愿意接触外人，在家时门窗紧闭，白天也要拉窗帘。自饮酒以来，患者进食少，睡眠差，近1年体重下降约5kg；情绪不稳定，记忆力下降。无昏迷、抽搐、大小便失禁，否认幻觉、妄想等精神病症状。
2.体格检查
体温36.7℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压/95mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，全身皮肤及黏膜无*染，浅表淋巴结无肿大。头颅正常，五官端正。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。咽部无充血、溃疡，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓双侧对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率90次/分、律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动正常，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，闭目难立征阳性，指鼻试验阳性，病理反射未引出。
3.精神专科检查
患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，着装入季；接触被动，合作欠佳；对答切题，语言连贯，思维内容不愿暴露；未查及感觉障碍、知觉障碍，未查及思维联想障碍、思维内容障碍及思维逻辑障碍；注意力集中，记忆力减退，远期记忆部分受损，粗测智力未见受损；表情自然，情绪尚稳定；意志减弱，性格孤僻，不愿与人交往，生活懒散；自知力不完整，承认对饮酒有强烈渴求，但对饮酒的危害没有足够的认识。
4.辅助检查
血尿便常规、电解质、血生化、肝肾功能及心肌酶谱检查未见明显异常，维生素B12及同型半胱氨酸检测正常。传染病筛查：乙肝五项、HCV抗体、TPPA抗体、HIV抗体均阴性。心电图、腹部B超及胸部X线检查均正常。尿液依赖物质定性试验：吗啡、甲基苯丙胺和苯二氮类均阴性。毛发*物痕迹检测：吗啡、甲基苯丙胺、氯胺酮均为阴性。
二、诊断思维过程1.诊断与诊断依据
根据ICD-10酒精相关的精神病性障碍诊断标准，结合病史、临床表现和辅助检查，临床诊断：①酒精依赖综合征；②慢性酒精中*性精神病性障碍；③高血压Ⅱ级。
诊断依据：①反复饮酒10年，对使用酒精的强烈渴望或冲动感；②每日三餐饮酒，晨起必须饮酒方可工作，对饮酒行为的开始、结束及饮用量难以控制；③停止或减少饮酒时出现震颤、兴奋、坐立不安、情绪低落等戒断症状；④除饮酒以外，对其他事情都不感兴趣，不愿意接触人；⑤出现耐受状态，必须大量饮酒才能获得“上头、飘”的感觉；⑥固执地饮酒而不顾其明显的危害性后果，有酒精中*治疗经历及饮酒导致的抑郁心境和认知功能损害；⑦长期饮酒出现高血压（入院时/95mmHg）；⑧酒精中*量表测评原始分为28分，显示明显酒精中*；社会支持测评量表测评原始分47分，显示社会支持程度高；自我控制量表测评原始分25分，显示自我控制力较差。
2.鉴别诊断
（1）与脑器质性疾病鉴别：长期饮酒导致的韦尼克脑病是酒精所致的严重精神病性障碍，是由于长期饮酒引起慢性中*后出现的弥漫性皮质性脑萎缩。部分患者在震颤、谵妄之后出现三联征：嗜睡、眼肌麻痹和共济失调。部分患者出现瞳孔反射障碍，也有出现痉挛发作等。本例患者虽然有长期大量饮酒史，也存在震颤、记忆力减退等症状，但患者意识清晰，神经系统检查未见眼肌麻痹和共济失调等体征，暂不支持脑器质性疾病诊断，必要时增加头颅影像学检查，以进一步排除。
（2）与抑郁发作鉴别：患者病史中存在兴趣减少、缺乏上进心、情绪不稳定、记忆力下降等表现。但是患者的情绪变化继发于长期大量饮酒，而非原发性情绪低落，故可排除此诊断。
三、治疗过程和结果1.药物治疗
①患者入院后因情绪不稳，威胁家人，不配合治疗，有毁物行为，给予临时保护性约束。同时，给予地西泮肌内注射控制酒精戒断症状，稳定情绪和改善睡眠，治疗前3天10mg/次肌内注射、2次/天。第4天开始改为地西泮片5～10mg/次口服，并逐日递减至停药。②改善抑郁情绪，给予抗抑郁药艾司西酞普兰10mg/（次·天）口服，第2周递增至20mg/次口服。③补充B族维生素，预防韦尼克脑病。维生素B1注射液mg/（次·天）肌内注射，10天后改为口服。同时给予复合维生素B，3片/次、3次/天口服。④稳定情绪，预防癫痫。给予心境稳定剂丙戊酸钠缓释片0.5g、1次/天口服。⑤降压治疗。给予硝苯地平控释片30mg/（次·天）口服，如果心率过快，临时加用普萘洛尔20mg口服。
经过上述系统治疗，患者酒精戒断症状逐渐缓解，震颤、乏力、出汗、失眠、食欲缺乏等症状缓解，睡眠改善，地西泮递减过程顺利，停药后患者未诉明显不适，抑郁症状缓解，情绪明显改善。治疗期间血压稳定，控制在/85～90mmHg，心率80～90次/分，无头痛、头晕和肢体麻木等表现，食欲增强，大小便正常。
2.心理治疗
心理评估：通过入院心理测评及首次会谈评估发现，患者的主要问题是人际关系障碍和抑郁情绪。人际关系障碍是酒精依赖人群的共性问题，依据人际关系理论，抑郁症或抑郁情绪同人际关系问题存在高度相关性，因此本例患者心理治疗的重点放在处理人际关系问题上，进而改善情绪问题，选用人际关系疗法作为主要的心理治疗方法。
心理干预：患者在院期间共计接受心理干预8次，心理量表评估2次，个体咨询5次，团体辅导1次。经8次心理干预后，患者人际关系处理能力明显提升，情绪稳定，在院期间和其他患者活动良好，并主动开放自我，同其他患者沟通女儿学习问题，与患者住院前期沉默不语形成鲜明对比，行为模式明显改善，心理干预取得了一定效果。
四、诊疗体会酒精为亲神经物质，长期饮用可产生慢性中*，造成神经系统难以逆转的损害，其病理主要表现为神经细胞的炎性改变及变性，严重者出现脑萎缩。除中枢神经外，周围神经同样可受累，并可导致其他脏器的病理改变，进而出现临床症状。
研究显示，酒精对下丘脑-垂体-肾上腺素（HPA）轴的直接作用是强化作用，一次性或长期饮酒都会导致HPA轴功能亢进，促进下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素和垂体后叶加压素，导致血液循环中皮质醇浓度维持在高水平。同时，长期饮酒产生的精神紧张及情绪波动，导致大脑皮质的兴奋与抑制过程失调，促使交感神经兴奋，释放更多的去甲肾上腺素，引起细小动脉收缩，导致血压升高。这两种因素是酒精依赖导致高血压的重要原因。
酒精依赖形成后，在突然停止饮酒或减少饮酒量时会出现躯体不适症状，称之为急性戒断综合征。
戒断综合征按照出现的时间和严重程度分为三个阶段：
第一阶段，一般发生在酒后6～12小时。表现为双手震颤，重者可累及双侧上肢，甚至是躯干，病情严重者还可出现伸舌震颤。除此之外还常见厌食、失眠、烦躁等症状。
第二阶段，出现在酒后24～72小时，除上述症状外，常出现幻听和妄想，常为辱骂性或迫害性妄想，是饮酒导致冲动行为的直接原因。
第三阶段，主要表现为震颤和谵妄，常发生于末次饮酒72小时之后，此时患者意识不清，震颤明显并伴有步态不稳，可出现各种生动的幻觉，如看到各种小动物，患者表现为紧张、焦虑、恐惧，记忆力明显受损，部分可出现癫痫样抽搐。有文献记载，一旦发生震颤、谵妄，经治疗者总的死亡率仍可达10%～15%，未经治疗者则更高。
内容摘自：《物质依赖典型案例解析》
李晓东张锐敏主编
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