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心律失常的治疗是临床中的一个难点。抗心律失常药物（ADD）是心律失常治疗的基础。ADD分类有利于更清楚地了解其作用与机制，更好地将其应用于临床实践。5月29日，在第十五届东方心脏病学会议（OCC）上，医院医院石蓓教授就“抗心律失常药物的新分类及临床应用”进行了分享。
抗心律失常药物的经典分类法
年，第一个抗心律失常药物奎尼丁问世，随后众多临床医生、电生理学家对细胞的动作电位、离子通道的不断深入探究，研发了很多相关药物。到了70年代，VaughanWilliams根据ADD作用的电生理学特点和机制，开创了非常经典的ADD分类方法。这种分类方法简洁明了，涵盖临床常用的ADD，临床医生易于掌握。该方法将ADD分为4类：I类，钠离子通道（INa）阻滞剂，根据对INa阻滞程度又分为：Ia类（奎尼丁），适用于短QT综合征、早期复极综合征；Ib类（利多卡因、美心律）；Ic（心律平），适用于无器质性心脏病的心律失常，房颤与室性心律失常。
II类，β肾上腺素能受体阻滞剂，代表药物有β受体阻滞剂，如美托洛尔，适用于大多数心律失常。
III类，钾通道（IK）阻滞剂，为动作电位（AP）延长剂，代表药物为胺碘酮、索他洛尔。
IV类，钙通道（ICa）阻滞剂，代表药物是维拉帕米，适用于室上速、右室流出道或左室分支型室速。然而，随着ADD不断推陈出新，传统分类方法局限性日益突出：（1）分类方法框架过于简单，多种药物无法分类，如传统药物（异丙肾上腺素、洋地*、腺苷、阿托品类药物）、心房选择性药物（决奈达隆、维尼卡兰、替地沙米、Ikur抑制剂）、晚钠电流抑制剂（雷诺嗪）、窦房结电流抑制剂（伊伐布雷定）、中药（稳心颗粒）。
（2）许多新型ADD不能归类。
（3）许多ADD的多靶点作用机制不充分。
（4）抗心律失常药物具有致心律失常作用，相关药物的使用和研发需进一步细化药物机理。因此，传统分类方法亟待更新。在VaughanWilliams百年诞辰之际，有学者提议对ADD进行重新分类。在年欧洲心脏病学会上有学者提出了SicilianGambit分类，突破了传统分类，纳入对心律失常药物作用与心律失常机制相关的新概念，依据心律失常不同作用机制基础，选用相应药物。但由于心律失常复杂性，其方法难以实际运用于临床。ADD最新分类方法：8大类，32个亚类
年，牛津大学、北京大学医学部和剑桥大学的学者们提出了抗心律失常药物的最新分类方法，将ADD分为8大类、32个亚类（表1），从4大方面弥补了传统分类的不足：（1）囊括目前临床和研究领域心脏电生理的药物靶点。
（2）新分类方法不仅对经典的四类药物分类进行了拓展，而且增加了与异常心率（0类）、机械牵张（V类）、细胞间通信（VI类）以及上游靶点相关的药物（VII类）的4个新类别。
（3）纳入了治疗慢性非阵发性窦性心动过速的药物——伊伐布雷定。在对经典分类的扩展方面，ld类晚钠电流抑制剂，洋地*、阿托品、异丙肾上腺素和腺苷等药物得以体现。
（4）考虑药物致心律失常的作用。表1ADD最新分类方法8大类药物中，除了原有的作用于细胞膜的0、I、II类药物，作用于内质网/肌浆网、钙通道的IV类药物，新增了作用于细胞机械张力的V类药物以及细胞间隙的VI类药物等（图1）。图1ADD8大类药物靶点在心肌细胞中的分布新增ADD的临床应用举例
1.新增0类ADD——伊伐布雷定0类药物是指环核苷酸门控（HCN）通道抑制剂或起搏电流抑制剂。超极化激活的HCN通道开放出现在舒张期去极化的早期阶段，产生净内向电流“Funnvcurrent（If）”，并形成自律性。0类药物通过抑制HCN通道，减小起搏电流（If电流），从而降低4相去极化的速率，抑制细胞内ca2+活动以及窦房结的自律性，起到减慢窦性心率的作用。伊伐布雷定适用于心力衰竭心率≥70bpm、冠心病心绞痛和不适当窦性心动过速，其用法用量为：5mgbid起始，依据心率在2.5-7.5mgbid之间调整。不良反应包括闪光现象（光幻视）和心动过缓，为剂量依赖性。SHIFT研究中国亚组分析结果显示，与安慰剂相比，伊伐布雷定显著降低心率，并降低心血管死亡或心衰恶化住院事件风险44%（p=0.）。因其疗效显著，获国内外权威指南推荐（图2）。图2伊伐布雷定获国内外指南推荐2.新增I类ADD——雷诺嗪雷诺嗪是选择性晚钠电流（INaL）抑制剂，近期研究显示其电生理学特征可帮助房性和室性心律失常的治疗。雷诺嗪阻滞钾和钠通道内流并增加葡萄糖代谢，减少游离脂肪酸代谢，从而增加氧的利用率，对冠心病心绞痛具有治疗作用。MERLIN-TIMI36研究纳入名非ST段抬高型急性冠脉综合征（NEST-ACS）患者，与安慰剂相比，雷诺嗪显著抑制室性心动过速、室上性心动过速的发生；后续研究显示，雷诺嗪降低了ACS患者阵发性房颤的房颤负荷及ACS后1年内临床房颤事件的总体发生率。3.新增III类ADD——决奈达隆决奈达隆是胺碘酮的同源衍生物，其优势在于既有与胺碘酮相似的电生理作用，又摒除了碘相关的不良反应（甲状腺相关疾病），且半衰期短，副作用小。决奈达隆兼具多通道抑制作用，对钠、钾、钙离子通道和β受体等均有抑制作用，主要作用于心房乙酰胆碱依赖性钾通道[IK(Ach)]，对心房的作用大于心室。决奈达隆仅适用于阵发性房颤或持续性房颤患者转复后的窦性维持，其用法用量为mgbid。不良反应包括心动过缓、QT间期延长、低钾、低镁、心衰、心衰恶化。AHA/ACC/HRS房颤指南推荐决奈达隆用于房颤患者维持窦律；ESC房颤指南推荐决奈达隆用于新发房颤患者的复律，需除外缺血性或器质性心脏病；房颤认识和治疗建议指南推荐决奈达隆用于预防无心衰的稳定性冠心病患者的症状性房颤的复发；ESC房颤指南推荐决奈达隆用于正常或轻度心功能不全患者长期房颤节律的控制。4.新增III类ADD——伊布利特伊布利特是kv11.1（HERG）通道介导的快速整流钾通道（IKr）阻滞剂，作用于心房、浦肯野纤维及心室，可延长有效不应期及APD。该药适用于快速转复房颤和房扑。其用法用量为体重60kg，1mg（10min缓慢iv），体重60kg，0.01mg/kg（10min缓慢iv）。10min后仍未转复，可重复上述给药剂量及方法。复律或出现严重缓慢性/室性心律失常、低血压等需停药。不良反应包括多形性室速或尖端扭转性室速（3%-4%的患者）单行性室速、室早、传导阻滞、心动过缓、低血压、室上性心律失常、心衰。图3伊布利特获权威指南推荐5.新增III类ADD——维纳卡兰维纳卡兰是kv1.5通道介导的超速整流钾通道（IKur）阻滞剂，主要作用于心房，可延长APD以及有效不应期，减少复极储备。该药适用于初发房颤和阵发性房颤的转复。其用法用量为3mg/kg（10min缓慢iv），15min后仍未转复，3mg/kg（10min缓慢iv）。不良反应包括低血压、非持续性心律失常、QT延长。图4维纳卡兰指南推荐总的来说，抗心律失常药物的新分类方法，是传统分类方法的补充完善，有利于临床医师对抗心律失常药物电生理作用及抗心律失常的理解，以及AAD的合理应用，为心律失常的临床诊治提供了更多帮助，同时有助于未来新型抗心律失常药物的发展，是AAD研究与应用的新里程碑。目前一些新的AAD具有独特的作用机制，是传统药物的补充，需要在临床应用中累积经验。有些新的AAD还处于动物实验阶段，有待进一步研究开发。
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