患者女性，45岁，于年9月26日住院。
一、主诉
发作性呼吸困难6小时。
二、病史询问
（一）初步诊断思路及问诊目的
该患者发病急、重，应在最短时间内做出准确判断及治疗，否则有可能危及患者生命，除其主诉为呼吸困难外，应详细询问诱发因素、伴随症状、基础疾病、是否治疗、应用药物、治疗效果，尽快排除某些疾病，及时给予治疗，缓解症状，减轻患者痛苦，挽救患者生命。
（二）问诊主要内容及目的
1.既往有何疾病询问是否有心血管疾病，若有冠心病、高血压、风湿性心脏病等基础疾病，呼吸困难有可能为心功能不全所致，若其有支气管哮喘则考虑哮喘急性发作，若其有糖尿病，则有可能为酮症酸中*引起的呼吸困难，因此只有排除其他疾病，才能做出准确诊断。
2.有无过敏史及从事何种职业患者接触某些刺激性气体、食物、药物过敏等可引起呼吸困难。
3.发病前有何诱因发病前是否有劳累、感染、情绪激动，若其有冠心病、高血压，加上述诱因后呼吸困难可考虑心力衰竭；若剧烈活动或屏气后突发呼吸困难，则气胸可能性大；如有呛咳，则不排除异物吸入气道；如按摩过程中突发呼吸困难，应不排除肺栓塞。
4.家族史如支气管哮喘、肺囊性纤维化等有家族遗传倾向。
5.伴随症状肺部疾病多伴有咳嗽、咳痰，若有*痰，说明有细菌感染，如咳粉红色泡沫样痰则支持心功能不全的诊断。咯血也是常见症状，如伴有咯血应不排除肺栓塞、支气管扩张、肺肿瘤等引起的呼吸困难。
6.是否发热发热提示有感染的可能。
7.治疗情况用药否，用何种药、具体剂量，效果如何，以利于迅速选择药物。
（三）问诊结果及思维提示
问诊结果：患者为家庭主妇，无高血压、冠心病，无肺结核病史，5年前无明显诱因出现发作性呼吸困难曾诊断支气管哮喘，应用沙丁胺醇、氨茶碱（具体不详），呼吸困难可缓解。本次发病前2天咳嗽，咳少量*痰，无咯血，无发热，略有气喘，自服阿莫西林胶囊0.5g每日3次，氨茶碱片0.2g每日3次，无效，6小时前呼吸困难，不能平卧，大汗，无胸痛，仍咳*痰，应用沙丁胺醇气雾剂，每次一揿，共4次，未见缓解。
思维提示：患者无循环系统疾病，且伴咳嗽，咳黃痰，基本可判定为呼吸系统疾病，起病急，应考虑支气管哮喘、气胸、肺栓、肺炎等疾病，应在查体时重点查胸部，胸廓是否正常对称，呼吸音强弱，是否有啰音及支气管呼吸音，下肢是否水肿等。
三、体格检查
（一）重点检查内容及目的
一般情况看，反复呼吸困难多见于慢性肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病、胸腔积液、肺癌、肺纤维化等，突发呼吸困难常见于气胸、支气管哮喘及肺栓塞等。查体时首先看胸廓是否对称，听诊时注意啰音的部位、范围、性质，湿啰音提示感染，干鸣音提示有气道痉挛或阻塞，干鸣音发生的时相是吸气相还是呼气相，吸气相干鸣音多见于气管、大支气管、喉的狭窄或阻塞，局部干鸣音提示不排除肺位性病变，呼气性干鸣音常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病，听诊注意呼吸音是减弱还是增强，呼吸音减弱常为气胸、肺不张，而大叶性肺炎可闻及支气管呼吸音，注意心脏的大小，以除外心功能不全导致的呼吸困难，伴下肢静脉曲张者不除外肺栓塞。
（二）体格检查结果及思维提示
体格检查结果：T37.0℃，R32次/分，P12次/分，BP/70mmHg，神志清楚，呼吸促，端坐位，三凹征，语不连句，口唇发绀，颈静脉无怒张，气管居中，淋巴结未触及，胸廓对称，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，双肺闻及广泛哮鸣音，未闻及湿啰音，呼气相延长，无胸膜摩擦音，心界不大，律齐，音纯，A2＝P2，未闻及奔马律，腹软，无压痛，肝脾下未触及，双下肢无水肿，余查体正常。
思维提示：心脏查体未见异常，不支持心源性疾病，肺部闻及哮鸣音，呼气相延长，呼吸音减弱，叩诊过清音，支气管哮喘可能大，进一步行实验室检查及影像学检查，主要明确病变部位、范围，排除其他疾病。
四、实验室检查及影像学检查
（一）初步检查内容及目的
1.血常规、ESR、CRP进一步证实感染性疾病。
2.动脉血气分析明确是否有呼吸衰竭，判断病情的严重程度。
3.胸部影像学明确病变部位及范围。
4.肺功能判断病情的严重程度。
5.痰涂片查结核菌、痰细菌培养加药敏以针对敏感菌调整药物。
6.血清支原体抗体、*团菌抗体、病*抗体系列以查找致病原。
7.痰查真菌、13-β-D葡聚糖明确是否有真菌感染。
（二）检查结果及思维提示
1.血常规WBC15.6×/L，S78％，L10％，M6％，RBC3.84×/L，Hbg/L，PLT×/L。
2.CRP80mg/L。
3.ESR90mm/h。
4.心电图窦性心动过速。
5.动脉血气分析（未吸氧）pH7.38，PaCOmmHg，PaOmmHg。
6.肺部影像学双肺透过度增高，右肺下见模糊淡片影。
7.血清支原体抗体、*团菌抗体、病*抗体系列待结果。
8.已留痰做病原学检测，待结果。
9.肺功能FEV1占预计值52％，改善率20％。
思维提示：该患者既往有支气管哮喘，治疗不规范，发病前有感染的病史，胸片提示淡片渗出影，白细胞高，中性粒细胞高，血沉快，CRP升高均支持存在肺炎，治疗效果差，引起哮喘的急性发作。结合病史、查体、辅助检查，呼吸次数大于30次/分，心率大于次/分，端坐位，三凹征，语不连句，肺功能示改善率20％，肺部影像学示右肺下见模糊淡片影，支持诊断支气管哮喘急性发作重度伴右下肺炎，动脉血气分析示二氧化碳潴留、低氧血症，可诊断Ⅱ型呼吸衰竭。
五、治疗方案及理由
（一）方案
予抗炎、解除气道痉挛。
1.吸氧（2L/min）。
2.异丙托溴铵/硫酸沙丁胺醇2.5mg、布地奈德2ml每日3次雾化吸入。
3.多索茶碱0.2g，每日2次静脉滴注。
4.盐酸氨溴索30mg，每日2次静脉滴注。
5.左氧氟沙星0.2g，每日2次静脉滴注。
6.补液生理盐水ml、10％氯化钾注射液10ml、维生素C2.5g每日1次静脉滴注，5％葡萄糖注射液ml、10％氯化钾注射液15ml，每日1次静脉滴注。
7.甲泼尼龙40mg，每日2次静脉注射。
8.西咪替丁0.4g，每日2次静脉滴注。
（二）理由
患者有二氧化碳潴留，应予低流量吸氧。患者*痰，白细胞高，胸片提示淡片渗出影，支持社区获得性肺炎的诊断，常见菌以革兰阳性球菌及流感嗜血杆菌为主，非典型致病菌亦逐年增多，故选用氟喹诺酮类药物，其可覆盖支原体、衣原体、*团菌等非典型致病菌。支气管哮喘急性发作期首选β2受体激动剂，万托林为短效β2受体激动剂，起效快。支气管哮喘是气道非特异性炎症，布地奈德可起到抗炎作用，减轻气道炎症。氨茶碱可解除气道平滑肌痉挛。为防止出现离子紊乱、酸碱失衡应予补液；予糖皮质激素时易引起消化道出血，因此同时予制酸剂西咪替丁以防止出现上述情况。
六、治疗效果及思维提示
1.症状2天后呼吸困难减轻，咳痰白色。
2.查体呼吸平稳，可平卧，口唇无发绀，双肺散在干啰音。
3.辅助检查①血气分析（停止吸氧2小时）：pH7.43,PaOmmHg,PaCOmmHg,SaO％。②痰涂片：革兰阳性菌为主，未见真菌。③痰查结核菌：阴性。④痰培养：未见致病菌。⑤肺功能：FEV1占预值86％，FVC占预计值82％。⑥血清支原体抗体、*团菌抗体、病*抗体系列均阴性。⑦1，3-β-D葡聚糖：正常值范围。
思维提示：经治疗患者症状缓解，考虑支管哮喘治疗以抗炎为主，应用糖皮质激素减轻气道炎症，同时予支气管扩张剂，氨茶碱等，很快解除气道痉挛，肺功能得到改善，在重度哮喘中早期应用糖皮质激素是必要的。
七、下一步治疗
静脉应用甲泼尼龙后病情缓解，续用沙美特罗/丙酸氟替卡松50μg/μg，每次1吸，每日2次吸入，待病情平稳1周左右逐渐停用甲泼尼龙。
八、对本病例的思考
患者是中年女性，突发呼吸困难应考虑到是否有气胸、气道肿物、异物、支气管哮喘、肺栓塞、心源性哮喘、肺不张、急性喉水肿、心脏压塞等，气胸表现为剧烈活动后突发呼吸困难，触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，胸廓膨隆，患侧呼吸音减弱或消失，不能闻及哮鸣音，若支气管哮喘并发气胸则难以从体征上鉴别，应立即行影像学检查以明确诊断；急性喉水肿、气道肿物表现为吸气性呼吸困难；异物表现为有异物吸入史，影像学表现为病侧肺阻塞性肺炎或肺不张，若胸片不能明确诊断，应查肺CT；肺栓塞除呼吸困难外，多伴有咯血，D-二聚体升高，肺动脉增强CT可明确诊断；心源性哮喘者咳粉红色泡沫样痰，心脏扩大，以湿啰音为主；心脏压塞者心脏增大，颈静脉怒张，肝大，下肢水肿等右心衰竭表现；COPD常见于中老年人，有慢性咳嗽史，有长期吸烟或接触有害气体的病史，有肺气肿体征；上气道阻塞如中央型支气管肺癌、气管支气管结核等可出现类似支气管哮喘样呼吸困难，但常表现为吸气性呼困难，痰查瘤细胞、CT可鉴别；变态反应性肺浸润致病原多为寄生虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，常有发热，X线检查表现为多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影；经必要的检查及查体排除上述疾病，该患者既往有支气管哮喘，肺闻及哮鸣音，首先应考虑支气管哮喘急性发作，于支气管扩张剂、抗炎药、抗生素等治疗症状缓解，续用沙美特罗/丙酸氟替卡松50μg/g每次1吸，每日2次吸入，嘱其用后漱口防止发生咽炎及口腔真菌感染，抗生素应用时间不宜过长。复查血常规、胸片，若血常规示正常、胸片提示炎症吸收，可考虑停用抗生素。1个月后复查肺功能，支气管哮喘的治疗是长期的，患者的依从性很重要，向其宣传哮喘知识及应该怎样用药，从而达临床控制。疾病的及时准确治疗来源于正确的诊断，立足于丰富的临床经验及必要的检查手段。
本文内容来源于《呼吸内科疾病临床诊疗思维》
注：病例较远，仅作思维训练，文中药物、剂量参照最新指南。
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