目前治疗糖尿病的口服药物共有七大类，包括磺脲类、双胍类、a-糖苷酶抑制剂、格列奈类、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂。因药物种类太多，商品名又五花八门，糖友及药店员工在选择用药及与其他降血糖药物搭配时最容易出现错误。
要用好这七大类口服降血糖药物，怎么选择是关键，如果选错了药物，特别是与其他药物搭配错误，其疗效是1+1=1，甚至作用相互抵消；副作用则是1+1=4，甚至副作用更大。
所以，糖友及药店的员工都有必要加强药物知识的学习，了解各种药物的特性，避免用错药物带来的不良后果。
空腹血糖高选择什么药物
2型糖尿病患者空腹血糖高，说明胰岛素分泌不足，不能很好地控制空腹血糖。空腹血糖高的2型糖尿病患者，需要选择磺脲类、DPP-4抑制剂、双胍类、SGLT-2抑制剂类降血糖药物治疗。
磺脲类药物：是经典的促胰岛素分泌剂，其中第一代磺脲类药物如D等因为不良反应太大已经被淘汰。目前所用的是第二代、第三代降血糖药物，有格列苯脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪、格列美脲。
DPP-4抑制剂：是通过抑制葡萄糖依赖性促胰岛素分泌剂的水解酶，从而使胰岛素分泌增加，胰高血糖素分泌减少，最终达到降血糖的目的。这类药物中有西格列汀（捷诺维）、沙格列汀（安立泽进口、奥心怡国产）、维格列汀、阿格列汀、利格列汀等。
双胍类降糖药：可以抑制肝糖元异生，减少葡萄糖的来源，增强组织对葡萄糖的摄取和利用，增强机体组织对胰岛素的敏感性，抑制胰高血糖素的释放。主要有：苯乙双胍（降糖灵，DBI）；二甲双胍（降糖片，美迪康，迪化糖锭，格化止等）；其中苯乙双胍因不良反应太多已经停用。
SGLT-2抑制剂：中文名为钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂，具有高选择性和特异性，可减少近曲小管对葡萄糖的重吸收，增加尿葡萄糖排出，从而降低血糖水平。目前在我国上市的是达格列净、恩格列净、卡格列净。
我们在使用这些药物时，不能只看商品名而是应该仔细看看它们的通用名，避免将同一大类药物或作用相同的药物联合使用。
尤其是磺脲类药物，不能与其他促胰岛素分泌剂一起使用，如DDP-4抑制剂、格列奈类等，以防肝肾功能损害、低血糖等严重不良反应的发生。
促胰岛素分泌剂，如磺脲类、DDP-4抑制剂、格列奈类等，可以与二甲双胍、胰岛素增敏剂（吡格列酮、罗格列酮）、a-糖苷酶抑制剂、SGLT-2抑制剂联合使用，不推荐与胰岛素联合使用。
餐后血糖高选择什么药物
餐后血糖高多见于胰岛素抵抗或胰岛素分泌异常，或者是胰岛细胞对高血糖刺激不敏感而致胰岛素分泌不足者。控制餐后高血糖的药物有a-糖苷酶抑制剂、格列奈类、双胍类、SGLT-2抑制剂，DPP-4抑制剂也可以控制餐后血糖。
a-糖苷酶抑制剂：通过延缓肠道内糖的消化和吸收，降低餐后高血糖，减轻葡萄糖的*性作用，改善胰岛素抵抗。临床上有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，三者的降糖作用并无明显差别。
格列奈类药物：是一种非磺脲类促胰岛素分泌剂，可刺激第一时相的胰岛素分泌。格列奈类药物可以单独或与双胍类、噻唑烷二酮类联合使用治疗糖尿病。主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。
瑞格列奈属于苯甲酸衍生物，是最早上市的非磺脲类促胰岛素分泌剂。米格列奈系苯基延胡索衍生物，是格列奈类药物中的一个新型的促胰岛素分泌药物。
使用这些药物时，同样需要仔细看看它们的通用名，避免将同一大类药物或作用相同的药物联合使用。尤其是格列奈类药物，不能与其他促胰岛素分泌剂一起使用，如磺脲类，以防肝肾功能损害、低血糖等严重不良反应的发生。
a-糖苷酶抑制剂、格列奈类可以与双胍类、SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮类药物联合使用；同样，格列奈类作为促胰岛素分泌剂也不推荐与胰岛素联合使用。
肝肾功能受损人群选择什么药物
磺脲类降血糖药物属于磺胺类药物大家族中的一员，所以对肝肾功能影响明显，对于有肝肾功能损害的糖友，最好不用磺脲类降血糖药物。
格列奈类92%经肝脏代谢，对肝功能影响较大，使用时应该检查肝功能，如果有肝功能异常应该慎重使用。但是由于在体内的代谢时间较短，也可以用于轻、中度肝肾功能不全的患者。
a-糖苷酶抑制剂，口服后阿卡波糖及其降解产物迅速完全地自尿中排出，服药剂量的51%在96小时内经粪便排出，如果轻、中度肝肾功能损害，可继续使用a-糖苷酶抑制剂，严重肾功能损害(肌酐清除率低于25毫升/分)的患者禁用。
有糖尿病肝肾损害的糖友，应该首选DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂。其中SGLT-2抑制剂对肾脏有保护作用，是糖尿病肾病的首选。
对于轻度肝肾功能损害者，可继续使用二甲双胍治疗，如果有严重的肝肾功能损害应停用二甲双胍。
体重超重吃什么药物
体重增加会导致血脂、血压升高，同时会加重胰岛素抵抗。所以，在2型糖尿病治疗中，特别是体型肥胖的糖友，控制体重很关键。
对于体重超重的糖友，降血糖治疗首选二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、a-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮（吡格列酮、罗格列酮）等，这些药物不刺激胰岛细胞分泌胰岛素，不会增加体重，有些药物还可增加胰岛素敏感性、减少体重。
除口服降血糖药物外，注射用降血糖药物中GLP-1受体激动剂（如艾塞那肽、利西拉来、利拉鲁肽、阿必鲁肽及度拉鲁肽）因在降血糖同时可减轻体重，也是肥胖体型糖友的首选。
体重过低吃什么药物
体重过低的2型糖尿患者，常常有食欲差、或合并有糖尿病胃轻瘫、或合并结核、肿瘤等消耗性疾病，这种情况应首选胰岛素治疗。
如果患者拒绝使用胰岛素，肝肾功能正常可考虑用磺脲类、格列奈类降血糖药物治疗。
怎样选用这些口服药物，医院的专科医生就诊，根据每个人的具体病情制定个体化治疗方案。
作者：向建平主任医师
怀化市糖尿病康复协会会长
作者单位：湖南医院内分泌科
国家代谢性疾临床医学中心怀化分中心
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