年5月，由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会联合主办的“第十届东方心脏病学会议（OCC）”在*浦江畔的上海世博中心成功召开。会上，来自医院心内科的王红宇教授带来题为“心衰患者恶性心律失常体表心电图预测指标”的精彩报告。
王红宇教授
一、心衰恶性室性心律失常发生机制
心衰死亡患者60%-70%源于心源性猝死。心功能不同级别发生猝死比例与分级呈反比。NYHA分级越高，发生猝死的比率越低。猝死80%由恶性室性心律失常引起。指南建议预防使用β受体阻滞剂，提倡多学科管理心衰，可使死亡风险下降50%。
心力衰竭患者神经内分泌紊乱，诱发交感神经亢进和心电重构；心肌缺血坏死纤维化，心肌细胞凋亡，促使心肌重构。自主神经系统、心脏基质和心电活动三者相互作用，导致恶性室性心律失常发生，进而导致猝死。体表心电图可以提供很多线索，对于早发现、早干预、预防心脏性猝死有重要意义。
二、传统心电图预警指标
1.急性ST段抬高、急性ST段下移、凶险是墓碑形ST段抬高、巨R型ST段抬高；
2.缺血型T波改变、T波交替；
3.缺血性J波；
4.合并各种严重的传导阻滞；
5.室性早搏Lown分级，分为Ⅰ-Ⅴ级。级别越高危险性越大，Ⅳ级、Ⅴ级可引起室速或室颤而猝死。Ⅴ级（RonT）室早被认为是最凶险的一种室性早搏。
三、指南发布的心电图预警指标
心力衰竭相关体表心电图预警指标包括：
1.心电图传导延迟参数：QRS时限，晚电位；
2.心室复极失衡参数：QT间期，Tp-e间期，T波电交替；
3.自主神经功能失衡参数：心率变异性，心率震荡，心率减速力；
4.节律参数：室早，非阵发性室速，室颤。
QRS波群时限：反映心室激动时间，增宽反映室内传导延迟。慢性心力衰竭患者QRS波群时限延长（≥ms），反映心脏电机械活动的不同步性。心室不同步收缩进一步导致左心结构改变和左心室收缩功能受损。对充血性心力衰竭患者进行回顾性分析发现，QRS≥ms全因死亡以及SCD具有独立相关性，尤其EF≤30%的患者。有研究表明对于收缩功能正常的舒张性心衰患者，QRS时限延长（≥ms）可独立预测其长期死亡率。在CRT治疗心衰进展的过程中，QRS时限≥ms的患者较ms的患者临床获益较大，左束支阻滞获益最大。
QT间期离散度（QTd）：反映心室肌复极差异。QTd增加反映了心室肌复极差异增大及心电不稳的区域性变化程度加重。QTd≥65ms者发生恶性心律失常及猝死的风险明显增大。
心率变异性（HRV）：HRV反映了自主神经对心室的影响，而这些影响在VT和VF的发生中起到重要作用。心律失常通常发生在交感神经张力增加而副交感神经张力降低的患者中。
HRV降低是总死亡率的一个预测因子。短时程HRV是心衰患者心脏性猝死的预测因子。
窦性心率震荡（HRT）：HRT是一次室性早搏后窦性节律周期生理性的短期波动。HRT指标反映自主神经活性。如果震荡初始（TO）和震荡斜率（TS）同时异常，预警率很高；如果只有一个异常，TS异常的预警性好；只有TO异常，预警价值有限。
CHF患者交感神经异常兴奋，迷走神经对心脏的保护作用受到抑制，HRT减弱。HRT对于心梗后心衰患者预测价值较高。而非缺血性心脏病导致心衰的患者中，HRT似乎对于预后的预测价值不大。HRT作为一种新型的检测技术，对于心功能不全患者的预后、危险分层判定具有良好的临床价值。
四、心电图新预警指标
1.碎裂QRS（fQRS）：fQRS波是指冠心病心肌梗死患者心电图新出现或已经存在QRS波的三相波或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滞。冠心病陈旧性心肌梗死fQRS波发生率病理性Q波，诊断中fQRS优于病理性Q波。有fQRS波，死亡率高。
2.T波峰-末间期（Tp-e间期）：Tp-e间期是指心电图T波顶点-T波终末时间间期，是唯一间接反映人体心室跨壁离散度的指标。Tp-e间期有望成为预测室性心律失常事件的临床指标。
3.心率减速力：心率减速力是通过对24h心率的整体趋向性分析，定量评估受检者迷走神经张力的高低。当DC值4.5ms时为猝死低危，患者迷走神经使心率减速的能力强。DC值为2.5-4.5时处于猝死的中危值，患者迷走神经调节心率减速的能力降低。DC值2.5ms时提示患者的迷走神经张力过低，对心率调节的减速力显著降低，对心脏的保护作用显著下降，使患者成为猝死高危人群。
小结
对于心衰患者，应密切联系临床，高度重视自主神经功能评价。心电图以及动态心电图的异常表现对预警心脏性猝死可提供有价值的帮助。单一指标预测阳性率偏低，无创心电多指标联合（室性早搏，QRS时限，HRV等）可明显提高猝死的阳性预测值。
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