本期作者简介
陈小敏，女，硕士，住院医师。年毕业于吉林大学，专业方向为心电生理学，主要从事起搏器程控、运动平板、经食道心脏电生理等相关工作。有多篇SCI和中文核心期刊文章。
本期指导作者简介
医学博士，副主任医师，医院心内科起搏电生理团队主要术者之一。擅长心脏起搏及心律失常的射频消融诊治，尤其在普通起搏器植入、CRT植入及随访方面具有较高的水平。
心衰患者存在心肌纤维化往往意味着病情更加严重和预后更差。心脏磁共振钆增强已成为评估心肌纤维化的一线成像方式。钆增强也是影响缺血性或非缺血性心肌病患者预后的一个重要因素。12导联心电图上的碎裂QRS波(fragmentedQRS,fQRS)与心肌梗死、心肌缺血或心肌纤维化有关，是影响的缺血性心脏病(ischaemicheartdisease,IHD)预后的预测因子。相比之下，在特发性扩张性心肌病(dilatedcardiomyopathy,DCM)患者中，fQRS对预后的影响尚不清楚，之前的研究均为回顾性研究，或者样本量较小、入组患者有限。此外，虽然以前的研究表明fQRS程度是IHD或Brugada综合征患者的预后因素，但其对DCM患者的预后影响尚未得到评估。近期发表在《EuroPace》上的一篇前瞻性研究探讨了DCM患者存在fQRS的预测价值及心脏磁共振评估fQRS的程度与钆增强检测心肌纤维化的程度之间的关系。
于年1月至年12月在日本国家心血管中心连续纳入名DCM患者进行一项前瞻性研究。入组流程图如图1所示。fQRS定义为存在各种RSR’波形,包括额外的R波(R’),R和S波的顿挫,或者存在＞2R’(图2)。为了评估fQRS严重程度与预后结果之间的关系，该研究基于fQRS对应心肌节段数量来量化fQRS的程度。单一fQRS被定义为存在于前壁、下壁或外侧壁的fQRS。多重fQRS定义为超过2个节段存在fQRS。随访自患者完成心脏磁共振检查后3、6、12个月及此后每年对患者进行随访直到有下列事件的发生:全因死亡、心衰死亡、心脏移植、左心室辅助装置(使用)植入、心源性猝死(SCD),流产SCD(非致命性VF、持续VT或植入心律转复除颤器(ICD)适当放电VT和VF),或心衰住院。结果基线时，有例患者符合纳入标准。随访率为96.7%;10例失访。最终，结果分析纳入例患者，其中58例(20%)为女性。平均LVEF为25±8%。96例(33%)患者有房颤病史，其中4例(4.2%)在随访期间接受了消融治疗。84例(29%)患者有失代偿期症状性心衰(NYHA≥III)，22例(7.6%)曾因心衰住院。根据存在fQRS的节段数将研究患者分为三组:无fQRS(n=77)、单一fQRS(n=)和多重fQRS(n=80)(图1)。表1总结了三组的基线临床特征。多重fqrs组较其他两组更年轻(P=0.)，胺碘酮使用率较高(P=0.)。22例接受胺碘酮治疗的患者心电图中有16例(80%)没有出现新的fQRS。三组间NYHA功能等级、BNP水平和QRS持续时间无显著差异。在中位3.8年的随访期间(IQR,1.8-6.2年)，发生了31例(11%)心脏不良事件。表2总结了主要终点的发生率，多fqrs组的发生率更高(P=0.)。其中，多重fqrs组HF死亡(P=0.)和心脏移植或LVAD植入(P=0.)发生率显著高于对照组。图3显示了非主要终点生存率的Kaplan-Meier曲线。单fqrs组与非fqrs组的主要终点发生率相似(P=0.)，但多fqrs组的主要终点事件发生率高于其他两组(P=0.)。主要终点的5年比率在多重fqrs组最高(22%)，在无fqrs组最低(5.4%)。表3显示了主要终点的危险因素的单变量和多变量Cox回归分析。单因素分析表明，fQRS(单个或多个fQRS)的存在不是主要终点的独立预后因素(P=0.)。使用Cox回归分析，多重fQRS的存在(HR2.23;95%CI1.07-4.62;P=0.)仍然是主要终点的显著预测因子。随访过程中9例死于心脏疾病，5例死于非心脏疾病(2例死于癌症，1例死于主动脉瘤破裂，1例死于脾破裂，1例原因不明)。三组中，多重fqrs组的全因死亡发生率最高(P=0.)(表2)。Kaplan-Meier分析显示，多重fqrs组的死亡率高于其他两组(P=0.)(图3B)。5年死亡率在多重fqrs组最高(14%)，在无fqrs组最低(1.6%)。多重fQRS的存在是全因死亡的显著预测因子(HR3.37;95%可信区间1.17—9.73;P=0.)，但fQRS本身不是(表4)。44例(15%)患者发生重大心脏不良事件(表2)。三组中多重fqrs组事件发生率最高(P=0.)(图3C)。在多重fqrs组中，估计5年重大心脏不良事件发生率为29%。在基于多变量Cox回归分析中，多重fQRS的存在是重大心脏不良事件的显著预测因子(HR1.99;95%可信区间1.07--3.72;P=0.)，但fQRS不是(表5)。18例(6.2%)患者发生心律失常事件(表2)。从fQRS程度来看，心律失常事件的发生率和事件发生率无显著差异(表2和图3D)。研究期间，29例(10%)患者接受了ICD植入(无fQRS组5例，单fqrs组11例，多fqrs组13例);P=0.)，其中11人(38%)接受ICD加心脏再同步化治疗，18人(62%)单独接受ICD。在29例接受ICD植入的患者中，无fqrs组有1例(20%)发生室性心动过速，单fqrs组有5例(46%)，多fqrs组有3例(23%)发生室性心动过速;组间差异无统计学意义(P=0.)。无fQRS组、单fQRS组和多fQRS组分别有28例(36%)、78例(59%)和62例(78%)钆增强现象(P0.)。在例钆增强患者中，95例(56%)、26例(16%)和47例(28%)患者分别为中壁型、局灶型和弥漫型。钆增强与fQRS无明显重合(前路，P=0.;下标，P=0.;侧,P=0.)。多重fqrs组弥漫性钆增强模式的患病率高于其他两组(39%;P0.;表1)。结论多重fQRS，而非单一fQRS，与DCM患者未来的心脏不良事件相关，多重fQRS与心脏磁共振弥漫性钆增强显示的严重心肌纤维化相关。fQRS越多，心肌纤维化越多，可能预示DCM患者预后更差。之江心学评述：在扩张型心肌病中，心肌纤维化和心脏重构是导致心功能下降及心律失常风险增高的重要因素。但如何便捷地评价心肌疤痕是目前临床的难题。心肌MR可以有效评估心肌疤痕，但受限于设备和技术水平，难以广泛开展。相反，心电图是临床最常用的诊疗手段，在DCM患者中，可以见到碎裂电位的存在，但这种电位与患者实际心脏疤痕有何关系，以及与临床预后之间的关系尚不清楚。
该研究详细评估了心电图碎裂电位与心脏MR以及临床预后之间的关系。值得注意的是，研究发现多重碎裂电位，而非单一导联碎裂电位与患者预后不良及心肌严重纤维化相关。该研究对如何评价心电图碎裂电位也给出了详细的评价方法，这有助于我们在临床上发现高危患者，为此类患者提供更加积极的药物和器械治疗。
参考文献
KyoheiM，TeruoN，TsukasaK，etal.PrognosticimpactofmultiplefragmentedQRSoncardiaceventsinidiopathicdilatedcardiomyopathy.[J]EuroPaceFeb5;23(2):-.
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite0）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
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指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：陈小敏、王欢
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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