扩张型心肌病（DCM）是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病。以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍，进而导致进行性心衰和室性心律失常，经二维超声心动图诊断。通常冠心病是引起左室功能损害最常见的原因，因此在诊断扩张型心肌病（DCM）时必须排除冠心病。扩张型心肌病（DCM）可与酗酒，病*性心肌炎，代谢性疾病（如血色素病），系统性疾病（如甲状腺功能低下（CH），低血钙），高龄妊娠和产褥期相关。对于一个没有家族史的患者，要在充分排除其他引发疾病的因素后，才考虑遗传因素，因为仅有一半的病例具有遗传性。扩张型心肌病（DCM）有时呈现单个特征表现遗传，但家族性扩张型心肌病（FDCM）通常会合并多个其他特征。扩张型心肌病（DCM）发病率：约19/（10万），其中，家族性扩张型心肌病（FDCM）发病率占1/3，约2/（1万）。致病基因：TIN2、LMNA、MYN7、TNNT2、BAG3、RBM20、TNNC1、TNNI3、TPM1、SCN5A、PLN等数十个。迄今为止已有9个与家族性扩张型心肌病（FDCM）相关的核编码基因被克隆，另外还发现了7个染色体位点与疾病相关。然而这些基因的突变仅占不到20%的家族性扩张型心肌病（FDCM）病例。
遗传模式：常染色体显性遗传（AD）占90%，X连锁约占5%-10%，少数为常染色体隐性（AR）或者母系遗传（线粒体DNA（mtDNA）突变）。
依据临床表现可以分为四大类：
Barth综合征：
罕见的X连锁隐性遗传（XR）线粒体肌病，由Barth首先报道。
主要临床表现：心肌病（最常见），导致心律失常和心源性猝死
中性粒细胞减少，生长发育迟缓等
TAZ基因缺陷影响线粒体的结构稳定性
家族史：母亲两个哥哥1岁内均不明原因猝死；外婆5个弟弟新生儿期死亡
基因检测：c.CT，p.R*（半合子，X染色体），母携带，致病性
扩张型心肌病（FDCM）基因诊断：
分子遗传学机制：
家族性扩张型心肌病有不同的遗传模式：
①常染色体显性遗传性（AD）；
②常染色体隐性遗传性（AR）；
③X连锁扩张型心肌病（DCM）伴横纹肌萎缩；
④线粒体性扩张型心肌病（DCM），母系遗传；
⑤其他骨架蛋白缺失如纽蛋白（vinculin）等基因缺陷都可能与扩张型心肌病（DCM）发病有关。
遗传性致病基因主要集中在肌小节内的产力过程、力从肌小节传递到细胞骨架和胞外基质、肌小节内各蛋白质的相互作用、肌细胞核膜的组装过程四个方面，导致扩张型心肌病（DCM）的发生。
家族性扩张型心肌病（FDCM）的主要相关基因频率
未列入频率1%的基因
家族性扩张型心肌病（FDCM）遗传咨询和产前诊断流程：
FDCM先证者→收集遗传与临床信息，筛查基因突变，进行基因型与临床评估→采集血标本分离白细胞并抽提外周血gDNA→分子生物学检测（首先集中在最常见的心肌蛋白突变基因ACTC、TNNT2、SCN5A、TNNI3、DMD、G4.5，然后是其他基因）→发现致病突变，明确诊断→诊断后的基因评估，家系其他成员携带者检测→提出处理意见和建议（告知患者情况，提出处理意见和建议）
扩张型心肌病（DCM）遗传
大多数家族性扩张型心肌病（FDCM）呈常染色体显性遗传（AD）；常染色体隐性遗传（AR）次之，约占15%的患病家族。心脏肌钙蛋白1基因的纯合突变在1个以该方式遗传的家族中被发现。考虑X染色体连锁遗传（XL）方式对于那些青年男性患者扩张型心肌病（DCM）呈现快速进展的家族尤为重要。扩张型心肌病（DCM）是贝氏进行性肌营养不良（BMD）男性患者死亡最重要的原因；贝氏进行性肌营养不良（BMD）和杜氏进行性肌营养不良（DMD）女性携带者也会发生心肌病，但症状通常较轻或呈亚临床表现。扩张型心肌病（DCM）还是一些线粒体疾病（包括母系遗传和核基因遗传）的表现之一，通常还合并其他异常。
扩张型心肌病（DCM）遗传咨询—常染色体显性遗传（AD）：
明确基因突变的主要意义是为其家系成员的确诊提供分子生物学依据，特别是对后代的早期诊断，同时还有助于产前或植入前遗传学诊断（PGD）。
AD遗传模式患者的父母之一通常是患者，其后代（不分性别）有50%（1/2）风险继承致病突变。
扩张型心肌病（DCM）遗传咨询—常染色体隐性遗传（AR）：
AR遗传模式患者表型正常的父母必然都是基因突变的携带者，患者父母若再生育，其后代（不分性别）有75%（3/4）风险继承致病突变，其中，发病风险为25%（1/4），50%（1/2）为致病基因携带者。
患者与非致病基因携带者（正常人）婚配，其后代全部为致病基因杂合子携带者，但不会患病。
扩张型心肌病（DCM）遗传咨询—X连锁遗传（XL）：
1、先证者的父母
受影响的男性的父亲不会患有这种疾病，因此，他不需要进一步评估/测试。
一位女性先证者可能从她的父亲或母亲继承了致病突变，或致病性突变可能是新发。
在有1个以上受影响个体的家庭中，受影响的男性的母亲是杂合子。
注意：如果一名妇女生育多个受影响的儿童，但没有其他受影响的亲属，并且如果在她的血液中无法检测到扩张型心肌病（DCM）相关的致病变异，那么她很可能具有生殖腺嵌合体。
如果男孩是唯一受影响的家庭成员，则母亲可能是杂合子或受影响的男性可能具有新发突变，其母亲不是杂合子（但不能排除生殖腺嵌合）。
2、先证者的兄弟
男性先证者同胞的风险取决于母亲的遗传状况；
女性先证者同胞的风险取决于父母双方的遗传状况。
如果先证者的母亲具有扩张型心肌病（DCM）相关的致病突变，则在每次怀孕中传播它的机会是50%（1/2）。继承了遗传致病突变的男性会受到影响；而继承了致病突变的女性将是杂合子，可能会或可能不会受到影响。
如果先证者的父亲有与扩张型心肌病（DCM）相关的致病变异，他将把它传给他所有的女儿，而不是他的儿子。
3、先证者的后代
受影响的男性将扩张型心肌病（DCM）致病变异传递给他们所有的女儿，而不是他们的儿子；具有扩张型心肌病（DCM）相关致病突变的女性有50%（1/2）的机会将致病突变传播给每个孩子。
扩张型心肌病（DCM）临床表现：
1、临床症状：主要表现为疲劳、乏力、胸闷、气促、心悸等症状，可合并有各种心律（率）失常。
2、主要体征是心脏扩大、奔马律、肺循环和体循环淤血征。
3、病理表现为：心腔扩大，以左室扩大为主，心肌细胞减少、间质增生、心内膜增厚及纤维化，常有附壁血栓形成。心肌纤维化使心肌收缩力减弱，左心室射血分数（LVEF）降低，收缩期末容积增大，舒张期末压增高，静脉系统淤血，晚期出现继发性肺动脉高压。
射血分数（LVEF）代表心脏的收缩功能，是指（通常为左心室）心室舒张末期容积与收缩末期容积之差除以舒张末期容积，该比值为射血分数，正常人射血分数在50%以上，也并非越高越好。在心肌病发生后，射血分数（LVEF）是会发生降低的一项指标。
1p13.2的等位基因位点（rs）导致射血分数降低4%左右，而另外一个位于15q25.3的等位基因位点（rs）则会造成射血分数降低近5.9%。
同样的，这两个位点与非洲裔患癌儿童罹患心肌病风险升高有关：1p13.2会分别造成2-4型心肌病和3-4级心肌病风险增加3.71倍和5.43倍；15q25.3会分别增加2-4型心肌病和3-4级心肌病风险5.24倍倍和4.51倍。
在欧洲裔患癌儿童中，尽管1p13.2也与心肌病罹患风险增高相关，但并没有达到统计学意义。
研究者估计，在非洲裔和欧洲裔患癌儿童中，不同级别心肌病风险在种族差异上，1p13.2和15q25.3两个位点起到了17.6%和13.0%作用。
研究者发现在非洲裔患癌儿童中，1p13.2位点的风险等位基因与PHTF1基因启动子区域两个位点甲基化减少有关，该基因编码一个被公认为是同源域转录因子；在欧洲裔患癌儿童中，仅仅是PHTF1基因的其中一个位点出现了低甲基化的情况，另一个位点并未出现。
家族性扩张型心肌病（DCM）的诊断标准：
家族性扩张型心肌病（FDCM）的最终确诊，需要遗传学检测，但目前尚不具备临床应用的条件，一般临床上主要以超声心动图作为诊断依据：
①临床常用左心室舒张期末内径（LVEDd）5.0cm（女性）和5.5cm（男性）；
②左心室射血分数（LVEF）45%和（或）左心室缩短速率（FS）25%；
③更为科学的是左心室舒张期末内径（LVEDd）2.7cm/m2，其中体表面积（m2）=0.x身高（cm）+0.x体重（kg）-0.，心脏可呈球形；
④除符合以上条件外，在一个家系中包括先证者在内有2个或2个以上扩张型心肌病（DCM）患者，或在扩张型心肌病（DCM）患者的一级亲属中有不明原因的35以下猝死者。
在进行扩张型心肌病（DCM）诊断时，需要排除引起心肌损害的其他疾病，如：高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病、神经肌肉性疾病等。
家族性扩张型心肌病（FDCM）的诊治：
家族性扩张型心肌病（FDCM）的治疗原则：本病尚无彻底的治疗方法。治疗目标是有效控制心力衰竭和心律失常，缓解免疫介导的心肌损害，提高患者的生活质量和生存率。
病因治疗：对于不明原因的家族性扩张型心肌病（FDCM）要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的治疗，如控制感染、严格限酒或戒酒、改变不良的生活方式等。
药物治疗包括：①心力衰竭的治疗；②栓塞的预防；③改善心肌代谢；
预防猝死，主要是控制诱发室性心律失常的可逆性因素，包括：①纠正心力衰竭，降低室壁张力；②纠正低钾低镁；③改善神经激素功能絮乱，选用ACEI和β受体阻断剂；④避免药物因素如强心苷类药物洋地*、利尿剂的*副作用；⑤胺碘酮有效控制心律失常，对预防猝死有一定作用。
“洋地*”又叫“毛地*”，每年五六月开花，长穗状花序迎风摇曳，花瓣上有浓紫色的斑点。七八月开始结果，种子极多，成熟后随风飘散。到了冬天，地面上的植株枯萎，隐藏在地下的根系暂时休眠，待到来年春暖花开，它又将尽展风华。
这样漂亮的花又叫“毛地*”，是因为它的叶片酷似地*，而茎叶上又布满了茸毛的缘故。“毛地*”开花时，大气壮观，总状花序足有0.5-1.0米高，让人顿生团结向上之感。
每一朵小花又鲜亮可爱，桃红、浅紫、奶*、洁白应有尽有，星星点点的斑纹更令它显得格外俏丽，而花朵的形状又可爱之至，戴在手上，如同“仙女的手套”一般。（另一个传说是妖精将洋地*的花朵送给狐狸，让狐狸把花套在脚上，以降低它在洋地*间觅食所发出的脚步声，因此洋地*还有另一个名字——“狐狸手套”。）
可是，等等，这样娇艳的花可千万不要轻易去碰。因为这是一种不折不扣的*草，全株有*，尤其是叶片，过量误食，会引起食用者心动过速，直至心衰而死。
究竟是谁发现了洋地*的*性呢？这得从几百年前说起。
年，威瑟林在英国什罗普郡的威灵顿出生。父亲是一位药剂师，因此，他很小的时候就对药物产生了浓厚的兴趣。他从17岁开始跟父亲学习做药师。威瑟林有个舅舅是医生。舅舅看他做药师很不错，有发展成医师的潜质，就鼓励他到医学院正式学医。于是，在21岁那年，威瑟林去苏格兰的爱丁堡医学院学医了。
后来威瑟林到斯塔福特附近做乡村医生。可以说是天赐良缘，他接诊的第一个病人竟是一位妙龄女郎，名叫海伦娜库克，擅长丹青。不久，两人相爱了。姑娘嗜养植花草如命，热恋中的威瑟林当然投其所好，到各地为心爱的人采集大量的植物和花卉，自己也加深了对植物的认识。
年，英国希罗普郡的医生威廉·威瑟林（WilliamWithering,-）接诊了一位患者。这位患者脚和腿肿得很厉害。在当时，威瑟林也没有什么好办法，只能让这位患者回家休息。
没想到，几个月之后，那位患者又回来了，而且身体状况大为好转。这让威瑟林非常好奇，他马上向患者打听他是怎样好起来的。原来，这位绝望的患者从一个吉普赛女郎那里得到了一种草药茶，喝了以后就神奇的好了。
威瑟林马上找到了那位吉普赛女郎，并以三块金币的价格买下了这种秘制草药茶的配方。经过他仔细分析，认定紫花洋地*是其有效成分。
4年之后，海莲娜成了威瑟林太太，威瑟林呢，也成为了一名植物学家。年，也就是美国闹独立的那一年，他把所有英国能找到的植物都编辑到一本书里出版了，这本书的名字叫做《大不列颠自然生长的植物分类全集》。也正是在妻子的全力支持下，接下来的10年，威瑟林潜心研究洋地*的治疗效果。他将洋地*的花、叶、蕊等不同成分，分别制成粉剂、煎剂、酊剂、丸剂，并比较其疗效，结果发现，以开花前采得的叶子研成的粉剂效果最好。
另外，他给多名患者服用了不同的洋地*调和物，并仔细记录他们用药后的反应。
年，威瑟林出版了《洋地*的说明及其医药用途：浮肿病以及其他疾病的实用评价》一书。在书中，他根据自己大量的实验结果，总结了洋地*的*性，并强调了剂量的重要性，确定了用药的最适剂量为1-3格兰（1grain=64.8mg）。但是这个“量”很难把握，剂量过低，没有效果，剂量过高，又会产生*性。因此，找到正确的剂量十分重要。
正是由威瑟林医生的研究得到启示——人们将从毛花洋地*中提取的有效成分称为地高辛；
从绿*毛旋花的种子中提取的各种苷的混合物称为*毛旋花子苷K；而毛花苷丙的脱乙酰基衍生物即为去乙酰毛花苷注射液（西地兰）；
这几种药物均属于——强心苷类药物。
强心苷类药物能够加强心肌收缩力，降低心肌耗氧量，减慢窦性心律，慢性心衰患者应用强心苷类药物后，可以使尿量增加，血容量减少，心脏负荷下降，有效缓解心衰症状。
现代药理研究发现，心肌细胞膜上真的有强心苷受体，强心苷正是与心肌细胞膜上的强心苷受体（即Na+-K+ATP酶）结合，并抑制其活性，才导致钠泵失灵，从而使细胞内Na+增加，K+离子减少，而细胞内Na+量增多后，又通过Na+-Ca2+双向交换机制，最终导致心肌细胞内Ca2+增加。Ca2+是心肌兴奋收缩的偶联因子，Ca2+浓度升高，最终使心肌收缩力加强。
当地高辛应用过量出现危及生命的中*时，可采用地高辛抗体进行治疗。地高辛抗体的Fab片断对强心苷有高度选择性和强大的亲和力，可以使强心苷自Na+-K+ATP酶的结合中解离出来，对严重中*有明显效果。
外科治疗：对符合心衰症的患者安装埋藏式心律转复除颤器（ICD）；心脏同步治疗，可以通过置入带有左心室电极的起搏器使心室的收缩同步化，也就是给心脏装一个帮助泵血的机械泵。对于常规内科或介入等方法治疗无效的难治性心力衰竭，心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法。
案例分享：
女，8岁。临床表现：左房和左室球形扩大，考虑左室心肌病，扩张型心肌病。
家族史：父母无相关临床症状。
检测结果：
病例特点：点突变是心肌病主要的突变类型，由拷贝数变异（CNV）导致的心肌病较为罕见（1%），这个基因组重复（dup）的区域涉及ACTN2的2-21号外显子，该基因编码肌动蛋白交联蛋白2型，对细胞结构的维持有重要作用。相关疾病为扩张型心肌病1AA型可伴左心室致密化不全（LVNC）和肥厚型心肌病23型可伴左心室致密化不全（LVNC）。
遗传
对于新发突变，不能排除送检者父母为体细胞或生殖腺嵌合的可能性。
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