背景
致心律失常性右心室心肌病(ARVC)是一种遗传性心肌病，其特征是以右心室为主的纤维脂肪替代以及高风险的室性心律失常和心源性猝死(SCD)。本文总结了当前ARVC诊断和风险分层的最新进展，介绍了ARVC风险预测器以及植入式心律转复除颤器（ICD）适应证的三种流程图算法。
一、简介
致心律失常性右心室心肌病（ARVC）是右心室（RV）占主导地位的家族性心肌病；ALVC为左室为主的致心律失常性心肌病；致心律失常性心肌病（ACM）是指ARVC、ALVC和双心室表型的全部谱，一些文献中ACM还包含非家族性疾病，如炎症（如结节病）或传染性疾病（如Chagas病）（图1）。
（图1.术语ARVC,ALVC和ACM的示意图）
在临床评估中，ARVC可分为三个阶段：(1)早期“隐匿期”，伴有不明显或细微的RV结构改变，此时患者可能已经处于SCD风险中；(2)“电期”，特征为心电图T波倒置和终末QRS波间期延长，室性早搏（PVC）和室性心动过速（VT）伴左束支传导阻滞形态；(3)“结构期”，此时结构改变已进展为右心室或双心室扩张和可能出现心力衰竭。重要的鉴别诊断考虑因素（表1）包括特发性右心室流出道(RVOT)室性心动过速、Brugada综合征、心肌炎、结节病和非缺血性扩张型心肌病(DCM)。鉴别可能具有挑战性，但对于适当的临床管理至关重要。
表1.ARVC最常见的鉴别诊断考虑因素
分子遗传学的研究揭示了与ARVC相关的各种遗传基因。大多数致病性变异存在于桥粒编码基因中，主要是PKP2（表2）。大多数变异属于不完全外显的常染色体显性遗传模式，TMEM43p.S35L变异是例外。一些变异在显性的LV表型或扩张型心肌病（DCM）（如DSP、DSG2、DES、LMNA和PLN）中出现的频率更高，表型往往重叠。在大约30%-40%的患者中，未发现明确遗传基因，这表明还有引起ARVC的其他（表观）遗传学的、代谢甚至外部的原因尚未确定。
表2.与ARVC有关的基因
二、诊断
1、年TFC
该标准分为六类：（1）结构/功能，（2）组织特征，（3）复极异常，（4）去极异常，（5）心律失常和（6）家族史。每个类别，患者只能满足一个次要或主要标准。诊断需要至少两个主要标准，或一个主要标准和2-4个次要标准（表3）。
表3.年诊断ARVC的TFC
2、结构和功能评估
年TFC引入了定量超声心动图和心脏MRI(CMR)标准，作为先前侵入性血管造影标准的替代品。这些标准虽具有很高的特异性(88%–99%)，但敏感性较差：超声心动图为21%–29%，CMR为46%–69%。对这种有限的敏感性的一个可能的解释是，壁运动异常检测取决于主观视觉评估，另一限制可能是由于植入设备或幽闭恐惧症而无法获得CMR图像时，没有多排探测器CT(MDCT)作为有用的替代方法。针对第一个限制，对超声心动图和CMR的研究表明，通过变形成像进行的客观评估在检测早期疾病的细微运动异常方面具有优势。
3、组织表征
多年来，组织学分析一直是诊断工具。不幸的是，由于纤维脂肪病变的节段性分布，心内心肌活检有很高的采样误差率。由于诊断率太低，无法评估手术并发症风险。CMR和MDCT对脂肪和纤维化的无创检测正在发展。局部心肌病变可使用钆增强延迟（LGE）CMR检测，敏感性高达88%。T1标测可量化弥漫性纤维化，可能在LGE之前检测到ARVC，尽管RV薄壁排除了T1标测分析。此外，对比增强MDCT低衰减区域也被建议用于指示纤维脂肪浸润。尽管前景看好，但未来的研究应确定这些技术是否能将ARVC与模拟物区分开来。提倡将其作为诊断标准似乎为时过早，因为其对ARVC的真正特异性尚未确定。
4、复极异常
ARVC心电图上心前区T波倒置（TWI）的程度与RV扩张程度相关并用于诊断。除了V1-3导联表明RV疾病，TFC将V4-V6中的TWI定为次要标准，这可能表明LV受累。因此，这使得在ARVC的TFC定义中包含了更多LV主导的病例，而在未来，该标准可能更适合作为ALVC标准。
5、去极化异常
ARVC的去极化异常可能表现为心电图上的末期激活持续时间或epsilon波延长，或者是信号平均心电图(SAECG)上的电位延迟。其中，SAECG和epsilon波目前正在争论中：SAECG在最近的一项验证研究中诊断性能较差，并且epsilon波在国际专家小组中观察者间的可变性很高。考虑到其作为主要标准的高影响力，后者尤其令人担忧。专家小组发现没有患者依赖epsilon波进行诊断，这表明这是晚期疾病的征兆。因此，去除epsilon波作为诊断标准不会影响ARVC的诊断，但可以防止判断错误造成的伤害。
6、心律失常
PVC和VT均作为ARVC的诊断标准。虽然PVC标准取决于24小时计数，而没有
对形态学的要求，但严格的形态学标准适用于VT。在这样做时，工作组旨在避免与特发性RVOT心动过速重叠。从那时起，一些作者提出类似的PVC形态学标准将提高ARVC诊断。然而，在动态心电图监测期间可靠的形态学检测的可行性仍有待研究。
7、家族史和遗传学
自年TFC家族史和遗传学标准以来，所有一级亲属和致病变异携带者都满足一个主要标准。虽然这反映了ARVC的强家族遗传模式，但亲属中的这种“领先优势”可能导致假阳性诊断，尤其是在外显率不完全的情况下。事实上，最近的一项研究表明，依赖家族史进行诊断的亲属通常有良性随访。值得注意的是，TFC将具有同等重量ARVC的一级亲属视为已确认的致病变异，因为家族史表明50%的概率具有遗传倾向（假设为常染色体显性遗传模式），而经确认的遗传变体有%的概率。事实上，在最近的一项验证研究中，家族成员标准的诊断价值远低于阳性基因检测。未来的研究应该系统地评估家族史和遗传学在ARVC诊断中的作用。
8、新ARVC、ACM和ALVC标准提案：Padua标准
虽然上述TFC的局限性已得到广泛认可，但更改诊断标准需要强有力的证据基础，因为任何更改都会对临床实践和研究产生重大影响。Corrado等人提出了ARVC、ALVC和ACM的新标准：Padua标准。该提案将ACM定义为“一种遗传性心肌病，涉及RV、LV或双心室，其特征是纤维脂肪替代易导致整体和/或区域功能障碍，以及与心室功能障碍无关的室性心律失常”。在这个框架中，ACM细分为ARVC、ALVC或双心室，每个都有不同的标准。对于ARVC，TFC的主要变化包括：壁运动异常直接作为次要标准和透壁CMRLGE作为主要标准。此外，Padua标准删除了SAECG，并将VT形态标准应用于PVC标准。应该在临床实施之前在临床验证研究中评估Padua标准。
三、专家声明/指南ICD算法
现今，有三种ICD适应证的算法，分别来自于年ARVC国际工作组共识（ITFC），年美国心脏协会/美国心脏病学院/心律学会室性心律失常指南（AHA/ACC/HRS）和年致心律失常性心肌病心律学会共识（HRS），三种算法虽基于专家意见，但缺乏评估其准确性的临床验证研究。此外，这些算法没有考虑多个风险因素的增量影响或交互影响，这可能会限制它们在现实生活中的准确性。
图2.专家声明/指南ICD适应证算法。
四、ARVC“风险计算器”
传统公认的ARVC心律失常单变量危险因素包括既往VT、右心室射血分数和左心室射血分数。然而，多变量模型提供了更准确和定量的心律失常风险估计。最近在一个大型国际ARVC患者队列中开发了两种这样的模型：一种用于预测没有先前持续事件的患者的首次持续性室性心律失常，另一种用于预测所有病人中的快速(bpm)VT、心室颤动或心脏骤停/死亡。这两种模型都可在