经典临床病例抽丝剥茧解析身临其境讲解
《锵锵EP七人谈》第二季延续了第一季的设置，邀请了7位国内知名电生理术者轮流主讲。通过结合具体临床案例，从术前心电图解析、术中电生理鉴别诊断及导管消融策略等环环相扣的步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升专业素养。
本期主讲
蒋汝红教授
浙江大学医院
病例介绍
患者，男性，66岁，因“胸痛18月，心悸2月”入院。
患者18个月前因医院，诊断急性心肌梗死，造影提示左前降支中段全闭，左回旋支和右冠状动脉未见明显狭窄。2月前患者出现胸闷心悸，伴头晕，医院冠脉造影复查阴性，动态心电图提示频发室早（次），短阵室速，为进一步就诊来我院，行心电图（图1上）提示频发室早，心超提示“LA56mm，LVIDd72.2mm，EF36.9%；左室壁节段性运动异常，心尖部室壁瘤形成；中重度二尖瓣反流，中度主动脉反流”，心脏磁共振（图1下）提示“左心增大，LVDd71mm，左心室收缩功能明显减低，EF24%；前室间隔及前壁心内膜下异常强化，左心室心尖部室壁瘤形成”，诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，PCI术后，心尖部室壁瘤形成，缺血性心肌病，频发室性早搏，室性心动过速。
图1.患者心电图可见室早二联律，室早形态呈现RBRI型，提示左室高侧壁附近起源；心脏磁共振增强提示前室间隔及前壁心内膜下异常强化，左心室心尖部室壁瘤形成。
入院后行全麻下室早室速标测和消融手术。选用CARTO三维标测系统，ICE腔内导管，PentaRay多电极标测导管，压力感知消融导管等工具。
电生理标测和消融过程
1）CartoSound指导下，ICE构建左室心内膜三维解剖图（图2）。
图2.ICE构建左室心内膜三维解剖图，可见左室中远段至心尖室壁瘤。
2）患者上台后心电图未见明显室早。首先行窦律下行左心室高密度标测，电压图提示左室室壁瘤区域、前壁、前间隔、左室后基底部大片低电压区；窦律下激动等时图提示左室前室间隔及前壁缓慢传导区，可见丰富的异常电位（图３）。
图３.窦律下左心室高密度基质标测。Ａ.电压图(0.5mv-1.5mv)；B.激动等时图（八等分）；C.左心室内膜面异常电位和晚电位。
3）诱发室性心动过速，诱发VT1（图4A），RBRS型，TCLms，血流动力学不稳定，电复律转律。再次诱发VT2（图4B），RBRS型，TCLms，血压偏低，快速激动标测，提示室壁瘤边缘左室前间隔依赖折返（图4C），局部放电消融后VT2终止（动画1）。
图4.A.VT1体表心电图；B.VT2体表心电图和腔内图；C.上图为VT2三维标测图，红圈处提示舒张期电位标测点，下图为窦律下传导激动图，舒张期电位和缓慢传导区部位符合。
动画1：VT2消融4）消融后再次诱发VT3，RBLS型，TCLms，不能较长时间维持，快速左室内膜面标测提示左室间隔左后分支附近起源，在标测最早点附件找到起搏图形基本一致的靶点（图5）。局部放电消融后，室速不能再诱发。
图5.左图和中图为VT3体表心电图形态和左室内膜面激动标测图；中图箭头处*点为起搏后心电图图形与VT3图形一致点；右图为起搏后体表心电图。
5）室速消融手术顺利，复苏平稳，术后植入ICD预防心脏性猝死。
随访
术后患者规律随访+ICD程控2年，无心悸再发，ICD程控未见室性心律失常事件。
讨论总结
室性心律失常是冠心病心肌梗死后人群心脏性猝死的主要病因。陈旧性心梗患者发生室速通常是由于环路折返，这种环路折返形成是由于梗死后瘢痕区残留心肌的电生理特性不同。不过有时候也可能由其他机制引起，如自律性异常或触发活动。对于缺血性心肌病合并反复发作性室速，导管消融是有效的治疗手段。1,2
此患者术前心超提示室壁瘤，磁共振提示前室间隔及前壁心内膜下异常强化，提示心内膜相关可能性大。我们首先采用心内膜途径，术中采用ICE帮助构建左室内膜面，也有助于对术中导管贴靠程度的判断、心包积液等并发症的监测。患者室速诱发血流动力学不稳定，我们首先在窦律下进行了基质评价，可见左室室壁瘤区域、前壁、前间隔、左室后基底部大片低电压区，较难定位室早室速依赖基质；窦律下激动等时图提示室壁瘤边缘间隔侧及前侧较多缓慢传导区域，初步帮助定位室速的可能依赖基质。结合室速时折返标测，精准定位关键峡部区域，通过消融终止室速，提示靶点准确。针对最后异丙肾上腺素使用后诱发的非持续性单形性室速，快速标测提示后间隔附近起源，我们通过起搏标测，寻找到起搏后心电图形态一致靶点，消融后不能再次诱发。术中未见频发室早，通过术前心电图判断也考虑与室壁瘤偏前壁边缘相关，术后随访患者临床室早未再出现，进一步证实其与消融病灶相关。
向上滑动阅览
参考文献
1.SappJL,WellsGA,ParkashR,StevensonWG,BlierL,SarrazinJF,ThibaultB,RivardL,GulaL,Leong-SitP,EssebagV,NeryPB,TungSK,RaymondJM,SternsLD,VeenhuyzenGD,HealeyJS,RedfearnD,RouxJFandTangAS.VentricularTachycardiaAblationversusEscalationofAntiarrhythmicDrugs.NEnglJMed.;:-21.
2.StevensonWG,WilberDJ,NataleA,JackmanWM,MarchlinskiFE,TalbertT,GonzalezMD,WorleySJ,DaoudEG,HwangC,SchugerC,BumpTE,JazayeriM,TomassoniGF,KopelmanHA,SoejimaK,NakagawaHandMulticenterThermocoolVTATI.Irrigatedradiofrequencycatheterablationguidedbyelectroanatomicmappingforrecurrentventriculartachycardiaaftermyocardialinfarction:themulticenterthermocoolventriculartachycardiaablationtrial.Circulation.;:-82.
不想错过心脏之声的推送？
戳文章顶部蓝字“哈特瑞姆心脏之声”