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不应期的影响因素心脏组织的不应期受多种生理、病理因素的影响（图1-2-5），例如膜电位水平。以心室肌为例，心室肌细胞为快反应心肌细胞，在钠内流的过程中，只有当膜电位达到-60mv时才有扩布性反应的发生，这一特点称为不应期的电压依赖性。此外，还有一些其他常见的影响因素。
图为1例间歇性预激综合征患者旁路不应期的变化。A.前3个心动周期均无旁路下传，提示该时旁路有效不应期大于ms;B.旁路连续下传，提示此时旁路有效不应期小于ms，左下角数字为心电图记录时间。可见旁路不应期受多种因素的影响，短时间内旁路不应期值则有很大变化。1、性别在其他因素等同的情况下，女性比男性的QT间期长，不应期长。2、年龄心脏组织的不应期随年龄的增长而相对延长，其意味着心肌的自律性、传导性都有明显的年龄依赖性。年龄低时，心率快，不应期短。3、不同部位心肌组织的不应期不同心房肌、心室肌和房室结的不应期差别较大，其中心房肌不应期最短，房室结不应期最长，心室肌居中。右束支与左束支相比，右束支不应期明显比左束支长，临床心电图中，右束支传导阻滞的发生率高于左束支传导阻滞十多倍与此有关。左束支的两个分支中，左前分支不应期比左后分支不应期长，使左前分支阻滞的心电图远比左后分支阻滞多见。90%的预激综合征患者的旁路不应期比房室结不应期长。适时房早出现时，旁路先进入不应期，出现功能性单向阻滞，容易引发房室结前传、旁路逆传的顺向型房室折返性心动过速。而另外10%的情况与此相反，房室结有效不应期相对较长，易进入不应期而出现前传的功能性阻滞，使心房的激动沿旁路前传、房室结逆传而发生逆向型房室折返性心动过速。该型心动过速发生时，QRS波宽大畸形，时限ms。房室结双径路患者，多数快径路传导快、不应期长，易发生慢径路前传、快径路逆传的慢快型房室结折返性心动过速（约占90%）。少数情况下，快径路传导的速度快、不应期短，而发生快慢型房室结折返性心动过速。不同心肌组织之间的连接处，不应期的差别与离散度较大。过去仅注意特殊传导系统与心肌组织的连接处，例如窦房结与心房肌之间，房室结、希浦系统与心室肌之间，房室结结束区与希氏束之间。这三个连接区的传导速度慢，不应期差别大，易发生传导阻滞，曾被称为传导的三个闸门，是传导阻滞、激动折返、心律失常容易发生的部位。近年来，这一观点已有发展。目前认为心肌组织与其他组织的连接处存在着移行区，这些移行区的传导速度变慢、不应期离散度大，易发生折返和心律失常。例如右心房与上下腔静脉、右心耳、冠状窦、三尖瓣环、卵圆窝之间，左心房与左心耳、二尖瓣环、肺静脉之间，右室与三尖瓣环、肺动脉之间，左室与二尖瓣环、主动脉之间等。这些部位都存在着心肌移行区，存在着心肌深入到这些部位中的肌袖，是折返及心律失常最常发生的部位。例如右室特发性室速易发生在右室流出道，局灶性房颤易发生在肺静脉，局灶性房速易发生在肺静脉、房间隔下部、右房界嵴等部位。心房扑动的缓慢传导区多数位于右房下部的峡部等都说明了这一问题。目前快速性心律失常的非药物治疗射频消融术的靶点区也常位于这些区域。4、神经因素的影响
神经因素尤其是自主神经，对心肌不应期的影响较大。在心率及心动周期固定的情况下，迷走神经张力的增加可使房室结不应期延长，心房肌不应期缩短，心室不应期变化不大。卧位性房室传导阻滞是指站立时（交感兴奋）无房室传导阻滞，变为卧位时，迷走神经张力增加，而出现二度I型或Ⅱ型房室传导阻滞。例如迷走性房颤易发生在休息、夜间、晚餐后，这些时间段都有迷走神经张力增加，使心房不应期缩短而容易发生房颤。而迷走神经末梢在心室的分布相对少，使迷走神经对心室肌不应期的影响较小。
交感神经的作用与迷走神经相反。交感神经是心脏的加速神经，使心肌的自律性、传导性、收缩性均增强，使不应期缩短，尤其是房室结不应期明显缩短。动态心电图检查中经常发现，有些患者夜间心率40～50次/分时可能存在二度Ⅰ型房室传导阻滞，而白天活动时，心率达次/分以上时房室结却能1∶1下传。同一患者房室结不同时间的功能出现如此之大的差别是自主神经影响的结果。
自主神经影响着心肌各组织的不应期，包括预激旁路的不应期。5.、心率对不应期的影响心率或心动周期是不应期另一个重要的影响因素。心率增快、心动周期缩短时，心房肌、心室肌、预激旁路的不应期随之缩短，反之亦然，即心房肌、心室肌、旁路不应期与前一心动周期的长短呈正变规律。而房室结相反，房室结不应期在心率增快、心动周期缩短的情况下反而延长，使房室结不应期与前一心动周期长短呈反变规律，这一特点使房室结能对过快的室上性激动起到"过筛"作用，避免过快的室上性激动下传心室，起到心室保护作用。上述心房肌、心室肌的不应期长短与前一心动周期长短呈正变规律的特点又称不应期的频率自适应性。两者相比，心房肌不应期的频率自适应性容易被破坏、发生反转，这使心房不应期在房颤时或恢复窦性心律后都短，心房不应期较短时房颤容易复发，这是发生房颤连缀现象的关键环节。应当强调，心肌不应期的调整十分迅速，当前一个心动周期结束时，下一个心动周期的不应期长短及变化的调整已经完成。因此发现一个心动周期中不应期发生不寻常变化时，常与前一心动周期的长短变化相关。图中两个房早（箭头指示）的联律间期完全相同，但前一个房早下传引起了室内差传，QRS波宽大畸形，引起这一改变的原因是前一心动周期较长。图1-2-6心电图中同样形态、同样联律间期的房早引发了不同形态的QRS波，显然，引起室内差异性传导（差传）的发生机制与房颤时出现的Ashman现象的机制相同（图1-2-7）。
本图为1例房颤患者V1-V3，导联同步记录的心电图，箭头指示的QRS波宽大畸形，出现了室内差传，引起QRS波改变的原因是前一个心动周期的RR间期较长。这种心电图表现称为Ashman现象。-未完待续-
来源：《新概念心电图》第4版主编：郭继鸿北京大学医学出版社
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