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《读心有术》心电图判读
期
题干
78岁女性患者，医院。其病史提示晕厥可能。自述从书房的椅子上起身并走向厨房时，自觉头晕、站立不稳，之后摔倒在地。患者无法回忆起摔倒当时的过程，但醒后发现自己在地板上，觉头痛，然后拨打寻求帮助，患者一直感觉头晕。体格检查，右眶上方可见明显瘀斑，心率较快，但心音正常。胸骨上缘可闻及S4奔马律，呈2/6级递增递减型杂音。她的四肢，尤其是手掌，没有受伤。
患者病情分检重要体征是心率增快以及血压正常。在急诊室描记心电图如下（ECG19A）到病房后，她的心率慢了下来。描记心电图如下（ECG19B）。
问题：对于ECG19A，你的解释是什么？比较两份心电图（19A和19B），心律失常的诊断是什么？如何解释她描述的情况？
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答案
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诊断：ECG19A——宽QRS波心动过速（房室结折返性心动过速，左束支传导阻滞）;ECG19B——窦性心动过缓，左束支形态。
英文解析
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中文翻译
解析：ECG19A——节律规则，心室率次/分，每一QRS波前后均未见P波。QRS波时限增宽（0.16s），因此为宽QRS波心动过速。可能是室性心动过速或者室上性心动过速伴差传。形态是典型的左束支传导阻滞，即I、V6导联呈高大R波，V1导联呈深QS型。I、aVL和V6导联可见ST-T改变。如果这是左束支传导阻滞，那么ST-T改变便为继发性。如果为室性心动过速，那么T波异常反映了心室波的存在。电轴左偏，在0°～-30°之间（I、II导联QRS波正向，aVF导联QRS波负向）。QT/QTc间期延长（/ms），但在校正增宽的QRS波后QT/QTc间期正常（/ms）。单从这份心电图看，很难明确是室上性心动过速还是室性心动过速。然而，V2-V4导联QRS波呈R/S型，S波比R波宽（R/S1）,R波＜ms。QRS波起始部正常，终末部增宽，这种形态与室上性心动过速伴左束支传导阻滞相一致，且未见P波，考虑无RP心动过速，符合这种情况最常见的心律失常是房室结折返性心动过速。
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解析：ECG19B——与19A来源于同一患者。节律规则，心室率50次/分，每个QRS波前面都有一个P波且PR间期固定（0.18s）。I、II、aVF及V4-V6导联P波直立，因此为窦性心律。QRS波增宽（0.16s），且存在典型左束支传导阻滞形态，I、V6导联高大R波，V1导联深QS型。电轴左偏，在0°～-30°之间（I、II导联呈QRS波正向，aVF导联呈QRS波负向）。QT/QTc间期延长（/ms），但在校正增宽的QRS波后QT/QTc间期正常（/ms）。QRS波形态、宽度、电轴及QT间期与心电图19A中所见相同，进一步证实了19A的节律是室上性的，因此为房室结折返性心动过速伴差传。左束支传导阻滞并非频率依赖性，因为基线时也存在。
室上性心动过速突然发作时，可能会伴有血管紧张度失调（压力感受器介导的），可能产生一过性低血压，从而引起短暂性意识丧失，但通常不会引起晕厥发作。此外，该患者有心脏杂音提示主动脉瓣狭窄可能，伴快心室率可能引起血流动力学变化导致晕厥。持续的心动过速可能引起持续性低血压而表现为持续性轻度头晕。（翻译：医院王世聪）
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