当学生的时候，对于老师讲解的心电图印象最深的就是房颤：
-“绝对不齐”！是“绝对不齐”！看到绝对不齐的心律，首先要想到的就是房颤；再找找P波，没有？肯定就是了。
-这位同学你看看这份心电图是什么？……房颤伴房早？房颤不可能出现房早！这么宽，不是室早就是差传，慢的就是逸搏，这都怎么学的？
当见习医师的时候，对于主任讲解的心电图印象最深的还是房颤：
-报告主任，急诊给咱们收了个室速的患者，不过小伙子一般状态还挺好，也不像室速的，您快来看看。
-什么室速，你量量齐吗？齐吗？你见过室速这么不齐的吗？宽的就是室性的？分明是房颤伴预激，等“除”过来看看有没有预激波。……你看看，这不是显性预激吗？
-哥（主治医师），您看看这个心电图，主任咋说是房颤呢？心律倍儿齐的。
-你看有P吗？有F吗？分明是f！咋不是房颤呢？心律齐就不是房颤了？完全阻滞了。
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房颤合并房室传导阻滞
房颤合并房室传导阻滞是经常存在的，但是一般很难判定，除非是合并高度或完全性房室传导阻滞。
1.房颤合并一度房室传导阻滞
诊断要点：
?疑似诊断：未经洋地*治疗的器质性心脏病患者，发生房颤时，心室率（P）在60次/分左右，可考虑合并一度房室传导阻滞；
?确定诊断：房颤转复为窦性心律后，观察到有P-R间期延长，符合一度房室传导阻滞的诊断标准。
2.房颤合并二度房室传导阻滞
诊断标准：
?R-R间期＞1.5s，P＜40次/分，除外洋地*等药物的作用；
?出现交界性或室性逸搏，达3次以上。
交界性逸搏：逸搏周期为1~1.5s，QRS波群呈室上性，形态与其他QRS波群类似或稍有不同；室性逸搏：逸搏周期1.5~2.4s，QRS波群宽大畸形≥0.12s。
图1房颤伴长间歇
3.房颤合并高度房室传导阻滞
诊断要点：
?介于二度和几乎完全性房室传导阻滞之间，特点为交界性逸搏或室性逸搏（包括室性融合波）所占的时间超过所有心电图记录时间的1/2。
4.房颤合并几乎完全性房室传导阻滞
诊断标准：
?绝对规则的交界性逸搏心律，心率多为40~60次/分，偶有提前出现的QRS波群（心室夺获），形态与交界性逸搏心律时相同；
?室性逸搏心律时，心率多为25~40次/分，QRS波群宽大畸形≥0.12s，偶有提前出现的室上性QRS波群（心室夺获）。
心室夺获，室性融合波
图2室性心动过速：A.心室夺获，B.室性融合波
在宽QRS波心动过速发生时，约有5％的机会发生室上性夺获和室性融合波，心室夺获和室性融合波可作为确诊室速的条件。
A.心室夺获
大意就是起源于心室的激动被心房夺取，室性心动过速应该是起源于心室的激动支配心跳，但偶尔被来自心房的正常激动取代而成为正常的窦性心律，就是心室夺获。
比如说室速发作时，在成串宽大畸形的QRS波群中见到一个窄的QRS波，此为心室夺获或者在主导节律为交界性逸搏心律时，出现一个提前的P-QRS-T，这次提前的P-QRS-T往往是夺获。
B.室性融合波
室性融合波就是在室性心动过速中，来自心房的窦性波与来自心室的室性波融合，使本来的室性心动过速的QRS波不像原来那么宽也不像正常，叫做融合波。
如果窦性激动下传心室时刚好室性异位起搏点也激动心室，那么整个心室共同除极一次，由此产生的QRS波既不完全像室速的宽QRS波，也不完全像正常QRS波，是介于他们两者之间的一种QRS波群，称为室性融合波。
5.房颤合并完全性房室传导阻滞
诊断标准与几乎完全房室传导阻滞相同，但无心室夺获。
图3房颤合并完全性房室传导阻滞
图4房颤合并完全性房室传导阻滞
简单来说，如果一份心电图，没有P，f还挺明显，心室率很慢，律很齐，那么就要考虑一下是不是需要装一个起搏器了。
房颤合并室性心动过速
房颤的QRS波形多数还是室上性的，当然前面我们也看到有很多宽大畸形的，比如合并差异性传导、预激综合征等。下面介绍的合并室性心动过速可要引起重视，因为多见于严重的器质性心脏病或抗心律失常药物中*，预后不良，可能发展成为致命的室颤，需要迅速处理。
图5房颤合并室性心动过速
诊断要点：
?房颤合并阵发性室速：f波的背景上，出现一系列宽大畸形的QRS-T波，绝对规则或基本规则，频率~次/分，f波与QRS波群完全或几乎完全脱离关系；
?房颤合并非阵发性室速：f波的背景上，出现一系列宽大畸形的QRS-T波，频率60~次/分，常发生不完全性房室脱节、心室夺获及室性融合波；
?须注意与房颤伴室内差异性传导鉴别。
表1房颤伴连续性室内差异性传导与房颤伴室性心动过速的鉴别诊断
房颤合并阵发性房室交界区心动过速
说完了室性心动过速，再往上走，看看交界区心动过速。
诊断要点：
?一系列快速的f波与一系列快速而绝对规则的室上性QRS波群绝对没有关系；
?心室率~次/分；
?f波常被QRS-T波掩盖，仅在V1、V3R等偶尔看到，呈完全性干扰性房室脱节。
完全性干扰性房室脱节：房室交界区逆行性冲动不断传到交界区的上部，形成隐匿性传到，绝对干扰了房颤波的下传，故一系列f波与一系列室上性QRS波群之间完全没有关系。
课后复习，看看下面心电图都应该诊断什么？例1
例2
例3
例4
例5
例6
都看明白了吗？它们都是房颤，只是有一张存在洋地*效应，两张存在Ashman现象（差传）。
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