心脏性猝死是急性心肌梗死（AMI）死亡的主要原因，而猝死多由恶性室性心律失常导致。AMI患者在心脏性猝死前常有特殊的预警心电图表现，如能掌握AMI的预警心电图特征，及时采取有效措施，可预防AMI患者发生猝死。6月21日下午，在第十九届中国心律学大会上，汕头大医院王斌教授以"冠心病与心肌梗死预警心电图"为题，对临床常见高危心电现象进行了详细分析。
王斌教授在大会上作报告
一.预警STEMI的心电图
1.超急性期T波
超急性期T波仅出现在心梗起病的最初几分钟，是最早的心电图表现，表现为T波高大且基底部较窄。心电图特点为：①J点抬高/T波振幅＞25%；②T波振幅/QRS振幅＞75%；③J点抬高＞0.30mV；④呈节段性分布，前壁多见。
图1.正常T波与超急性期T波
2.deWinter综合征
心电图特点为：①胸前V1~V6导联J点压低1~3mm，ST段下移，随后T波对称高尖；②QRS波通常不宽或轻度增宽；③部分患者胸前导联R波上升不良；④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
图2.deWinter综合征心电图
3.Wellens综合征
Wellens综合征的心电图常表现出以下两种形态。I型：ST段位于等电位线，或呈直线型或拱形轻度抬高（＜1mm），紧接对称性倒置T波，通常见于V2~V3导联，也可见于V1~V4导联。II型：主要为V2~V3导联T波呈正负双向，以倒置为主。其临床意义：提示严重缺血发作后心电图变化。
图3.Wellen综合征心电图
4.aVR导联ST段抬高合并广泛导联ST段压低
aVR导联ST段抬高合并广泛导联ST段压低常常预示左主干病变，可能提示严重缺血。
图4.62岁男性，长期大量吸烟史，胸痛、视物模糊30分钟入院，冠脉造影提示左主干急性闭塞。
5.巨大R波综合征
巨R波形ST段抬高是ST段抬高的一种特殊类型，称之为巨R波形心电图综合征，可出现在较大的冠脉急性闭塞或痉挛时，见于大面积心肌缺血的超急性期，临床较少记录到。
图5.巨大R波综合征
二.预警缺血、梗死面积大的心电图
1.大面积心肌梗死及缺血
多数导联ST段抬高，同时出现广泛前壁、下壁、下侧壁或右室的心肌梗死。
图6.9/12、14/18导联ST段抬高
2.急性心梗合并束支阻滞
急性心梗合并右束支阻滞发生率为3%~29%，常为左前降支病变导致。值得注意的是，左冠状动脉主干闭塞，26%的入院心电图表现为右束支阻滞。相比未合并右束支阻滞患者，急性心梗合并右束支阻滞患者长期死亡、心源性休克及室性心律失常风险更高。
左束支阻滞合并急性前壁心肌梗死时，心电图表现为：V1~V3导联ST段异向性抬高≥5mm，V4~V5导联ST段抬高≥1mm。
图7.左束支阻滞合并急性前壁心肌梗死
3.墓碑型ST段抬高
墓碑型ST段抬高见于透壁性心肌梗死早期或超急性期，多见于老年人，入院1周泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞及心肌梗死扩展明显增多。
图8.墓碑型ST段抬高
三.预警缺血性恶性心律失常的心电图
预警缺血性恶性心律失常的心电图包括下列几种情况：合并恶性室性心律失常、缺血性J波、T波电交替、医源性室性心律失常等。
1.合并反复恶性室性心律失常
包括合并持续性室速、心室颤动、严重缓慢型心律失常等情况。急性心梗发生48小时内发生室速/室颤者，住院期间死亡率增加，但对之后发生心脏性猝死的风险无预测价值；急性心梗48小时后发生室速/室颤的患者，心脏性猝死发生率较高，应重视该人群心脏性猝死的防治。
2.缺血性J波
缺血性J波是心肌严重缺血时的一种超急性期心电图改变，J点抬高形成波形，时限＞20ms，振幅＞0.2mV，缺血性J波与心肌缺血部位一致。缺血性J波提示心肌复极离散度增加，极易发生恶性心律失常。
图9.中年男性，胸痛3小时，入院5分钟后即发生室颤。
3.R-on-T室性早搏
R-on-T室性早搏是指室性早搏出现在前一个T波上（顶峰前30ms至顶峰后40ms，心室易损期），易诱发室速、室颤。在急性心梗时室早易诱发室速、室颤，尤其是频发、连续成对出现、多源性或伴QT间期延长的室早。
图10.R-on-T室性早搏
4.短-长-短周期现象
室性早搏的短-长-短周期现象指室早产生长代偿间歇使心肌组织不应期延长，心室复极离散度增加，触发折返性心律失常，也易引发早期后除极触发尖端扭转型室速，在急性心肌缺血、损伤情况下容易发生。
图11.短-长-短周期现象
5.急性心肌梗死出现T波交替
T波电交替是目前公认的对恶性心律失常事件（室速、室颤）最具预测价值的无创电生理指标，出现T波电交替时应加强监测，必要时给予抗心律失常药物。
图12.急性心梗出现T波电交替
6.医源性室性心律失常
部分接受医学治疗的患者可能出现室性心律失常，如装有植入型心律转复除颤器（ICD）的患者、药源性长QT综合征患者。这些患者病情可能较严重，并且由于医疗干预的因素存在，而不能简单处理，必须由医生给予评估后进行诊断治疗。
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