麻*附子细辛汤治疗心悸
梁某，女，49岁，初诊：以“阵发性心慌1年，加重1d”于门诊就诊。患者1年前无明显诱因出现心慌，乏力，活动后加重，无胸闷、胸痛，未予系统治疗。1年来上述症状反复发生，休息后可自行缓解，1个月前发作频繁，医院就诊，查心电图提示阵发性室上性心动过速，给予射频消融，术后并发高度房室传、导阻滞，给予积极对症治疗，效果欠佳。1d前患者劳累后再次出现心慌、乏力，伴胸闷，动则加重，休息不缓解，为求进一步中西医结合治疗至我院门诊就诊，刻下症见：心慌，乏力，胸闷，口苦，怕冷，纳眠可，二便可。既往史：无特殊。查体：心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。舌质暗红，苔薄白，脉沉迟。辅助检查：查心电图：心房率56bmp，心室率56bmp；（1）窦性心动过缓；（2）一度房室阻滞+二度房室阻滞（伴房性反复搏动）；（3）交界性逸搏，交界性逸搏心律。西医诊断：心律失常，高度房室传导阻滞，紊乱性房性心律失常；中医诊断：心悸病，心肾阳虚。治以温阳益气，宁心安神。方用麻*附子细辛汤合生脉饮加减，处方：麻*5g，细辛3g，淡附片（先煎）8g，红参10g，麦冬15g，醋五味子10g，白芍15g，丹参15g，当归20g，龙眼肉15g，酒萸肉15g，茯神20g，龙骨30g，肉桂3g，山楂20g，甘草6g。5剂，水煎服，日1剂，早晚温服。二诊：诉心慌明显改善，偶有胸闷不适，乏力、怕冷缓解，晨起口苦，纳眠可，二便基本正常。复查心电图示：心房率90bmp，心室率45bmp；一度+二度房室阻滞，下壁、前侧壁、正后壁ST段改变。守原方5剂，水煎服，早晚分服，诸证基本消失。三诊：偶有胸闷心慌，气短乏力，纳眠可，二便正常。复查心电图：心房率90bmp，心室率45bmp；2：1房室阻滞。守上方改淡附片6g，7剂，水煎服，早晚分服，诸证痊愈。按：朱教授认为，患者中年女性，以阵发性心慌，乏力，口苦，怕冷为主要临床表现，辨病属心悸范畴。《*帝内经》云：“年过四十而阳气自半也”，患者平素怕冷，阳气虚衰，肾为元阴元阳之根本，肾阳不足可致一身阳气缺乏，温煦失常则见怕冷，阳主化气，主动，阴成形，主静，阳气不足，故可见周身乏力，患者以心悸为主要表现，故阳气虚衰主要表现为心肾阳虚，心位胸中，心阳不足，胸阳不振，心主神志异常，故心慌不定；依据善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷的治疗原则，综合辨证属心肾阳虚，治以温阳益气，宁心安神，方选麻*附子细辛汤合生脉饮加减。麻*附子细辛汤本为《伤寒论》中太少两感所设，后世医家实践总结扩大了该方的应用范围。《古方选注》：“用麻*发太阳之表汗，细辛散少阴之浮热，相须为用。欲其引麻*入于少阴，以出太阳陷入之邪，尤借熟附合表里以温经，外护太阳之刚气，内固少阴之肾根，则津液内守，而微阳不致外亡，此从里达表，由阴出阳之剂也。”以该方温少阴心肾之阳气，阳虚不化，日久郁而化热，或阴血不足，温阳的同时应注意顾护阴液，为阳气的生成提供物质基础，故合生脉饮益气养阴，改人参为红参，加酒萸肉、肉桂顾护元阴元阳，加白芍、丹参、当归活血通脉，龙骨、茯神安心神，中焦为后天阳气化生的场所，加龙眼肉、山楂、甘草调补中焦，为阳气化生提供条件。故二方合用，共凑温阳益气滋阴，宁心安神之效。乌梅丸治疗久泻及心悸
张某，女，49岁，初诊：以“间断腹痛、腹泻、纳差、乏力10余年，加重伴心慌1个月”门诊初诊，患者10余年前无明显诱因出现腹痛、腹泻，大便3-6次/d，自诉大便呈白冻状，偶有夹杂粘液，偶有心慌、烦躁，伴纳差、乏力，医院以“慢性结肠炎”为诊断，给予对症治疗后，症状稍好转，近10余年来腹痛、腹泻症状反复发作，医院反复就诊，腹痛、腹泻久治不愈，体重减轻约15kg。刻下症：腹痛、腹泻，泻则痛减，大便3-6次/d，自诉大便呈白冻状，偶有夹杂黏液；另偶有心慌、心烦，烧心、纳差、乏力，自汗出，畏寒；小便可，眠欠佳；口唇暗黑；舌体瘦小，舌质淡嫩有点刺，苔水滑，脉稍细；辅助检查：大便常规未见明显异常；血常规：红细胞：3.15×/L，血红蛋白：g/L；肝肾功、电解质均未见明显异常；心脏彩超提示：少量心包积液，轻度肺高压；动态心电图提示频发室性早搏（次/24h）。中医四诊合参辨证诊断为：（1）泄泻（寒热错杂，上热下寒）；（2）心悸。治以清上温下，涩肠止利，方用乌梅丸和赤石脂禹余粮汤加减，处方：乌梅15g，细辛3g，肉桂5g，人参10g，淡附片8g，*连10g，*柏10g，干姜15g，炒当归20g，煅赤石脂20g，禹余粮20g，盐车前子15g，茯苓20g，炒山楂20g，炙甘草6g，炒白芍15g。3剂，日1剂，水煎服，早晚温服。二诊：患者上方仅服用1剂后，精神明显好转，未再出现腹痛、腹泻，大便1次/d，稍干，烧心、自汗出、畏寒症状消失，饮食亦较前明显增多，眠改善；守上方继服3剂，后再无腹痛、腹泻，大便1次/d，成形。按：朱教授指出，患者腹痛腹泻，大便呈白冻状，3-6次/d，另畏寒，口唇暗黑，舌体瘦小，舌质淡嫩，苔水滑，故辨证当属下元虚寒症，但患者又出现烧心，自汗出，结合患者舌质合并有点刺，提示上焦亦有热象，故辨证当属上热下寒症，治疗当以清上温下，涩肠止利，《伤寒论·厥阴病脉证并治》：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人脏躁无暂时者，此为脏厥，非蛔厥也，蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”。故选用乌梅丸；另患者长期腹泻，日久伤及下焦元气，导致下元不固，滑脱下利，故当涩肠固脱以止利，《伤寒论太阳病脉证并治下》：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”故选用赤石脂禹余粮汤以酸敛固脱，涩肠止利；加车前子、茯苓以利小便而实大便；患者腹痛，泻则痛减，提示肝旺脾虚，故加用芍药甘草汤，亦抑肝扶脾、缓急止痛。综上，《伤寒论》治泻有十八法，本案朱教授用其二法获效，关键还是要辨清寒热虚实，确定治疗方向，然后根据患者病程、兼证以及舌脉象等进行加减用药，如此方可提高诊治的准确率。课程推荐推荐
主讲人介绍孙光荣：国医大师，享受国务院特殊津贴专家，北京中医药大学主任医师、研究员、教授。国家级名老中医，我国著名中医药文献学家和中医临床家，中医药现代远程教育创始人之一，北京中医药大学远程教育学院副院长、国家级非物质文化遗产“北京同仁堂”中医大师。
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