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怎样判断急性下壁心肌梗死的罪犯血管？牟延光
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下壁心肌梗死的心电图表现
下壁导联异常Q波和ST段抬高及胸前导联对应性ST段压低，是急性下壁心肌梗死的典型心电图表现。但是，正常情况下Ⅲ、aVF导联就有Q波，而且因下壁导联电极位置距离心脏远，心肌梗死产生的异常Q波，其宽度和深度不及前壁心肌梗死，因此下壁心肌梗死的心电图表现有其特殊性，其表现形式有：
（1）下壁导联呈QS波，ST段抬高，T波倒置；
（2）下壁导联异常Q波，宽度＞0.04s，同一导联中，Q波深度＞R/4，呈Qr、QR型，QⅢ＞QaVF＞QⅡ；
（3）QⅢ≥0.04s，QⅢ＞R/4，QaVF≥0.02s，Ⅱ导联有q波；
（4）下壁导联QRS波群低电压，Ⅱ导联无Q波，但R波不光滑，Ⅲ或aVF导联出现不光滑的Q波；
（5）下壁导联原无Q波，以后出现了q波伴有损伤性ST段抬高、缺血性T波倒置；
（6）下壁导联呈rS型，r波时间极短，约0.01s，几乎呈直线上下。
急性下壁心肌梗死的罪犯血管分类
急性下壁心肌梗死常由冠状动脉后降支闭塞性病变引起，冠状动脉后降支既可能是右优势型的右冠状动脉（RCA）发出，也可能是左优势型的左回旋支（LCX）发出。
我国患者心脏下壁急性心肌梗死80%～90%为RCA闭塞所致，10%～20%为LCX闭塞所致，极少部分为左冠状动脉前降支（LAD）闭塞所致。
一般心脏下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死，罪犯血管可能为RCA；心脏下壁心肌梗死合并侧壁心肌梗死，罪犯血管可能为LCX；心脏下壁心肌梗死合并心脏前壁心肌梗死，罪犯血管可能为LAD。
心电图判断罪犯血管要点
（1）RCA闭塞的心电图预测指标
①STⅢ抬高＞STⅡ抬高。
②Ⅰ、aVL导联ST段压低，STaVL压低＞STⅠ压低；aVL导联S/R＞1/3，伴ST段压低＞0.1mV，提示RCA闭塞。
③RCA、LCX闭塞均可引起V1～V3导联ST段压低，且发生率无明显差异。以下心电图表现提示罪犯血管为RCA：V1、V2导联无ST段压低或V1～V3导联ST段压低总和≤心脏下壁导联ST段抬高总和；STV3压低与STⅢ抬高的比值≤1.2。
④TⅢ振幅＞TⅡ振幅，TV5R正负双相。
⑤缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、窦房传导阻滞和房室传导阻滞。窦房结和房室结多由RCA供血，RCA病变使之受累，产生缓慢性心律失常。
⑥RCA近端闭塞的心电图表现：STV3压低与STⅢ抬高的比值＜0.5；V4R导联T波直立伴ST段抬高≥0.1mV（图1）。
STV1抬高＞STV3，提示RCA近中段闭塞。RCA近端闭塞所致的V1～V3导联ST段抬高，幅度递减，无前壁急性心肌梗死的QRS波群改变，伴有心脏下壁和右心室急性心肌梗死的心电图和临床特点，冠状动脉造影示RCA近端闭塞。
注：患者，男，47岁。临床诊断：冠心病；急性下壁、右心室心肌梗死。心电图显示：下壁导联ST段抬高，STⅢ抬高＞STⅡ抬高，Ⅰ、aVL导联ST段压低，STaVL压低＞STⅠ压低，STV4R抬高，提示右冠状动脉近端闭塞。患者于急性心肌梗死后3个月行冠状动脉造影，显示左冠状动脉无异常，右冠状动脉开口严重狭窄（箭头所示），在心脏临时起搏保护下行经皮冠状动脉介入治疗
图1右冠状动脉近端闭塞导致的急性下壁及右心室心肌梗死心电图及冠状动脉造影检查
⑦RCA远端闭塞的心电图表现：0.5≤STV3压低与STⅢ抬高的比值≤1.2；V4R导联T波直立，无STV4R抬高或抬高程度＜0.1mV（图2）。不伴STV1抬高，提示RCA中远段闭塞。
注：患者，男，55岁。临床诊断：冠心病；急性下壁心肌梗死。心电图显示：STⅢ抬高＞STⅡ抬高，Ⅰ、aVL导联ST段压低，STaVL压低＞STⅠ压低，V1～V3导联ST段压低总和≤下壁导联ST段抬高总和，STV1不抬高，提示右冠状动脉远端闭塞，冠状动脉造影证实为右冠状动脉远端闭塞
图2右冠状动脉远端闭塞导致的急性下壁心肌梗死心电图及冠状动脉造影检查
（2）LCX闭塞的心电图预测指标
①STⅢ抬高≤STⅡ抬高。
②Ⅰ、aVL导联ST段位于等电位线或抬高。
③V1～V3导联ST段压低，V1～V3导联ST段压低总和＞下壁导联ST段抬高总和，STV3压低与STⅢ抬高的比值＞1.2。
④V5、V6导联出现梗死性Q波及ST段抬高，V5、V6导联面对邻近心尖部的左心室后侧壁，而左心室后侧壁的供血来自LCX发出的钝缘支和后侧支以及LAD分支。急性下壁心肌梗死时V5、V6导联ST段抬高常提示LCX闭塞（图3），ST段明显抬高（＞2mm）提示较大血管受累，心脏梗死面积较大，需要积极再灌注治疗。
注：患者，男，51岁。临床诊断：冠心病；急性下后壁心肌梗死。心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段抬高，Ⅰ导联ST段轻微抬高；V1～V3导联QRS波群为高幅R波，ST段显著压低，且压低总和＞下壁导联ST段抬高总和；STV3压低与STⅢ抬高的比值＞1.2，V5、V6导联出现坏死性Q波及ST段抬高，V4R导联T波倒置，ST段压低≥0.1mV，诊断急性下后壁心肌梗死，提示罪犯血管为左回旋支，冠状动脉造影检查证实罪犯血管为左回旋支
图3左回旋支闭塞导致的急性下后壁心肌梗死心电图及冠状动脉造影检查
⑤V7～V9导联ST段抬高。LCX闭塞时合并后壁导联V7～V9导联ST段抬高明显多于RCA闭塞。
⑥V4R导联T波倒置，ST段压低≥0.1mV。
⑦窦性心动过缓和房室传导阻滞等缓慢性心律失常少见。
（3）LAD闭塞的心电图预测指标
长LAD（围绕型LAD），可供应部分下壁心肌，LAD中远段闭塞可引起前间壁、前壁、前侧壁、广泛前壁、前壁并下壁心肌梗死，心电图表现为急性前壁心肌梗死，STV3抬高＞STV1抬高，伴随Ⅰ、aVL导联ST段压低及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。
（4）胸前导联和下壁导联ST段同时抬高的罪犯血管心电图诊断
①RCA闭塞：STⅢ抬高＞STⅡ抬高，RCA闭塞导致的下壁、右心室急性心肌梗死时，ST段抬高幅度在V1或V2导联最高，在V1～V5呈递减趋势，STV3抬高＜STV1抬高，提示病变多位于RCA近中段。
②LAD闭塞：STV3抬高＞STV1抬高，提示LAD中远段闭塞。
心电图诊断急性下壁心肌梗死罪犯血管流程
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