浙江大学医院
前言去氧肾上腺素是一种激动α-受体的强效、短效、速效的血管升压药是一种。能更好地维持胎儿的酸碱状态，目前已经取代了麻*碱成为产妇剖宫产腰麻后低血压的首选升压药。然而，去氧肾上腺素的主要缺点是反射性心动过缓及其相关的心输出量下降。去甲肾上腺素是一种α-肾上腺素能激动剂，且有弱β-肾上腺素能激动作用，能有效维持血压。与去氧肾上腺素相比，去甲肾上腺素能更好地维持心率（HR）和心输出量，两者新生儿结局相似。然而，这些研究大多是在健康的接受择期剖宫产手术的产妇中进行的，未在有子宫胎盘循环受损的先兆子痫产妇中进行研究。最近，来自印度GuruTegBahadur医院麻醉与重症医学科Mohta团队完成了一项临床研究，比较了单次剂量的去氧肾上腺素和去甲肾上腺素用于先兆子痫产妇腰麻下行剖腹产中低血压治疗的效果。该研究已发表在年10月EJA杂志上。
方法
共纳入86例蛛网膜下腔阻滞后出现低血压的产妇。先兆子痫定义为：收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg（两次随机测量至少间隔4小时），妊娠20周后24小时内尿蛋白≥mg或尿试纸检测1+。重度先兆子痫定义为：两次收缩压≥mmHg和/或舒张压≥mmHg（两次随机测量至少间隔4小时），血小板减少症，血清肌酐浓度1.1mgdl-1或基线值的2倍，肺水肿，新发脑/视觉症状或肝功能试验受损。
排除标准：产妇合并其他并发症比如例如慢性高血压、其他心脑血管疾病；腰麻禁忌症；多次妊娠的妇女；已知胎儿畸形；严重的胎儿窘迫或其他需要立即诱导全身麻醉的情况；提示肠系膜或外周血管血栓形成的病史；接受单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁药治疗的患者。慢性高血压定义为妊娠前或妊娠20周前收缩压≥mmHg或舒张压≥90mmHg。慢性高血压合并先兆子痫定义为：高血压妇女妊娠20周后24小时内新发尿蛋白≥mg，或妊娠20周前患有慢性高血压和蛋白尿的妇女妊娠20周后突然出现蛋白尿和/或高血压或其他先兆子痫表现。
根据使用的血管升压药，将患者随机分为两组，每组43例。通过随机数字表法，将顺序编号隐藏于不透明密封信封以进行分配。“去氧肾上腺素组”静脉注射去氧肾上腺素（50μg）治疗低血压，“去甲肾上腺素组”静脉注射去甲肾上腺素（4μg）。在进行腰麻之前，由未参与本研究的人员打开密封的信封并配置用于治疗低血压的研究药物，制备总体积为10mL的含去氧肾上腺素50μgmL-1或去甲肾上腺素4μgmL-1的溶液，并标记为“研究药物”。评估者、患者和主麻医师对分组不知情。如果腰麻失败或患者在分娩前未出现低血压，则排除该病例，并由打开原密封信封的人员将药物分配单放入另一个相同编号的信封中密封。
所有患者在进入手术室前均静脉注射雷尼替丁50mg和甲氧氯普胺10mg。入室后在患者右臀部下放置一个楔形板，以2分钟的间隔记录HR、收缩压和舒张压的三个读数，并取这些读数的平均值作为基线值。将18G静脉留置针置入手背静脉。采用中线入路，在L3–L4椎间隙进行坐位蛛网膜下腔阻滞，使用25GQuincke针，斜面朝向外侧，并注射2.2mL0.5%重比重布比卡因。如果患者身高不到厘米，该体积减少到2毫升。所有患者均接受乳酸林格氏液（10ml/kg-1）的静脉注射，在重力作用下输注，输液夹完全打开。在患者接受计算的容量后，降低流速以保持套管的开放性。脊髓注射后，患者立即仰卧，并将楔形板置于右臀部下方。通过面罩给氧，并评估感觉阻滞的上平面，使用大头针测试触觉的缺失。
监测包括连续心电图、心率、无创血压和脉搏血氧饱和度。注射药物后每分钟记录HR和收缩压，直至婴儿娩出。一旦记录到低血压，立即给予血管升压药。如果低血压在1分钟后未得到纠正，则每分钟给予额外的推注，直到低血压得到纠正。从低血压发生到通过一次或多次推注药物纠正的时间被认为是一次低血压发作。如果在纠正低血压发作后，收缩压再次降至低血压值，则将其视为第二次低血压发作，并以类似方式进行处理。仅指定的研究药物用于纠正低血压。
腰麻后低血压定义为收缩压从基线下降20%或收缩压绝对值低于mmHg。反应性高血压定义为收缩压较基线升高超过20%。心率低于50次/分即为心动过缓。如果心动过缓伴有低血压或心率低于45BPM（不考虑收缩压），则给予格隆溴铵0.2mg治疗心动过缓。
在婴儿第一次呼吸前，从双夹的一段脐带中获取脐动脉和静脉血样用于血气分析。如果样品之间的pH值差异小于0.02单位，则认为两个样品均为静脉样品，并从分析中排除。记录出生后1分钟和5分钟的Apgar评分。研究期间持续到婴儿分娩。记录研究期间观察到的任何并发症，并进行适当处理。
主要结果是脐动脉pH。次要结果包括1分钟和5分钟时的Apgar评分、低血压发作次数、所需血管升压药推注次数、心动过速、心动过缓、心律失常或高血压的发生率以及母体并发症的发生率。
结果
共有名患者被纳入研究考虑，其中55名符合一项或多项排除标准，79名入选患者未出现低血压（图1)。
两组的患者一般情况和阻滞平面具有可比性（表1）。去氧肾上腺素组和去甲肾上腺素组分别有13例（30.2%）和14例（32.5%）患者在妊娠37周前进行了剖宫产，总的早产发生率为31.4%。大多数患者一直在接受口服或静脉注射拉贝洛尔。两组中重度先兆子痫患者和接受硫酸镁预防的患者数量相当（表2）。
脐动脉、静脉血气分析等新生儿参数见表3。脐带血气分析包括去氧肾上腺素组的39名患者和去甲肾上腺素组的40名患者：去氧肾上腺素组的4名患者和去甲肾上腺素组的3名患者被排除，因为脐动脉和静脉pH值的差异小于0.02单位，表明这些样本来自同一血管。除去甲肾上腺素组的静脉血氧分压和静脉血氧饱和度显著较高外，两组的动脉和静脉血气分析结果相似（表3）。
两组在1分钟和5分钟时的Apgar评分和婴儿的出生体重具有可比性（表3）。去甲肾上腺素组有一名新生儿在1分钟时Apgar评分低于7分，而去氧肾上腺素组没有新生儿在1分钟时Apgar评分低于7分。
血液动力学参数，包括基线值、低血压发作、心动过缓和血管升压药推注，如表4所示。两组在HR和基线以及低血压和高血压收缩压方面具有可比性。去甲肾上腺素组的低血压发作次数明显较高（表4）。在去氧肾上腺素组中，5名患者出现3次低血压，10名患者出现2次低血压，其余28名患者均出现一次低血压。在去甲肾上腺素组中，1名患者发生了8次低血压，2名患者发生了5次低血压，3名患者经历了4次低血压，6名患者有3次低血压，13名患者有2次低血压，其余18名患者仅有1次低高血压。
两组中首次低血压发作治疗的推注次数中位数均为1。然而，去氧肾上腺素组的需求在统计学上显著高于去甲肾上腺素组（表4）。去氧肾上腺素组中的一名患者需要七次推注，两名患者需要六次推注，两名患者需要三次推注和五名患者给予两次推注用于治疗首次发作的低血压。相反，去甲肾上腺素组没有患者需要两次以上的推注。两组使用血管升压药的总次数无统计学差异（表4）。
对于腰麻注射后12分钟的HR和收缩压数值，在几乎所有时间点，两组之间的HR差异具有统计学意义。与去甲肾上腺素组相比，去氧肾上腺素组的心率一直较低。然而，两组在所有时间点的收缩压趋势方面具有可比性。
低血压发生在腰麻注射后的不同时间。由于主要目的是比较两种血管升压药的效果，因此比较血管升压药给药后的HR和BP趋势也是有必要的。研究者比较了血管升压药给药后9分钟的数值：图2和图3显示了平均心率和收缩压的趋势，将低血压和血管升压药给药的时间作为零点。去氧肾上腺素组的心率较低（图2），而在大多数时间点，两组的收缩压具有可比性（图3)。去氧肾上腺素组仅1例患者出现心动过缓，并给予了格隆溴铵治疗。去甲肾上腺素组没有患者出现心动过缓。在给予升压药后，两组患者均未出现心动过速、心律失常或反应性高血压。
两组各有一名患者主诉恶心，经治疗后缓解，不需要任何其他特殊治疗。两组患者均未出现如呕吐、头晕等其他并发症，。
对于重度先兆子痫患者，除阻滞平面高度外，两组的各种患者特征、基线血液动力学参数和血管升压药需求具有可比性。脐带血气分析和Apgar评分的模式与原始分析相似，仅去甲肾上腺素组的静脉血氧分压和静脉血氧饱和度两项指标高于去氧肾上腺素组（表5）。
讨论
此研究结果显示，在接受去氧肾上腺素或去甲肾上腺素治疗腰麻后低血压的先兆子痫患者中，两组的主要结果（脐动脉pH）具有可比性。尽管使用去甲肾上腺素组的低血压发生次数较多，但在其他次要结果方面没有显著差异。
对于腰麻后低血压的处理，推荐预防性输注血管升压药以预防低血压。然而，由于低血压的发生率较低，先兆子痫患者对血管升压药的敏感性较高，预防性输注可能不是这些患者的最佳选择。在血压正常的产妇中，最常用于治疗腰麻后低血压的去氧肾上腺素单次剂量为μg。由于先兆子痫患者对外源性血管升压药的需求减少，所以研究中给予50μg去氧肾上腺素及同等效应剂量的4μg去甲肾上腺素。
除静脉血氧分压和静脉血氧饱和度这两项指标去甲肾上腺素组低于去氧肾上腺素组外，两组脐动、静脉血气分析各项指标均无明显差异，但是由于许多脐带血变量的多重比较，可能存在I型统计误差。去氧肾上腺素是一种纯α-激动剂药物，由于其血管收缩功能而减少子宫胎盘血流，会导致子宫胎盘灌注和氧供减少。有研究在比较去氧肾上腺素和去甲肾上腺素对择期剖宫产术患者的血压维持作用时，发现去氧肾上腺素组的脐动脉血气无差异，但脐静脉pH和氧含量低于去甲肾上腺素组。然而，去氧肾上腺素从未被发现会导致不良的新生儿结局。许多研究报道，在健康产妇择期剖宫产术中使用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素预防腰麻后低血压时，新生儿在脐带血气和Apgar评分方面的结果有差异性。
尽管在此研究中，去氧肾上腺素和去甲肾上腺素以等效剂量使用，但去氧肾上腺素组治疗首次低血压发作所需的推注次数显著高于去甲肾上腺素组。同时，去甲肾上腺素组的低血压发生次数更多，导致两组对升压药的总体需求相似。使用的血管升压药次数的中位数总数在去氧肾上腺素组和去甲肾上腺素组中均为2（1到3）。这意味着去氧肾上腺素的剂量需求为[50至]μg，去甲肾上腺素的剂量需求为8（4至12）μg。此剂量低于使用类似研究方案治疗健康产妇腰麻后低血压所需的剂量。
该研究中，腰麻注射后和血管升压药给药后，去氧肾上腺素组患者的均HR低于去甲肾上腺素组的患者，然而去氧肾上腺素组出现心动过缓的患者也仅有1例。去氧肾上腺素因其血管收缩作用可引起反射性心动过缓，在此前的其他研究中，证实了去甲肾上腺素组心动过缓（HR60bpm）的发生率低于去氧肾上腺素组(3.6%vs21.8%)。但考虑到此研究的大多数先兆子痫患者都在使用拉贝洛尔治疗高血压，所以研究者将心动过缓界限定为HR＜50bpm，所以此研究中两组患者心动过缓（HR＜50bpm）的发生率并没有差异。
该研究具有一定的局限性。首先，重度先兆子痫的患者对血流动力学变化和升压药更为敏感。研究中，44%的患者患有重度先兆子痫，可能需要对重度先兆子痫患者进行进一步研究，以评估该患者组中的这两种血管升压药的效果。其次，考虑到鞘内注射高比重布比卡因和阿片类药物的一些研究结果，此研究中使用的布比卡因剂量偏低，且没有鞘内注射阿片类药物，然而所使用的剂量在研究人群中依旧提供了足够的阻滞水平，而分析造成不同患者群体中布比卡因剂量需求差异的原因可能是患者体型的差异。第三，此研究方案旨在治疗低血压，目前的建议强调将血压维持在基线附近，因此研究结果可能不适用于维持血压接近基线的方案。
结论
对接受剖宫产术的子痫前期妇女，用去氧肾上腺素(50μg)和去甲肾上腺素(4μg)治疗腰麻后低血压同样有效，新生儿和产妇的结局相似。
翻译：张馨培胡涵
审校：陈新忠参考文献
MohtaM,RL,ChilkotiGT,AgarwalR,MalhotraRK.Arandomiseddouble-blind