圆顶尖角型T波是一种少见的心电现象,常见于先心病患者。病例患者男12岁，因咽痛、干咳，精神欠佳，无咳嗽发热，无口唇青紫，无胸痛胸闷入院儿科门诊。常规心电图检查示：（图1）窦性P波形态正常，时间、振幅正常，节律不整齐，PR间期ms；QRS波群顺序发生，时间98ms，胸前导联S波时间增宽达0.06ms，aVR导联R波振幅0.5mV；V2、V3导联T波呈圆顶尖角样改变；Q-T间期正常。心电图诊断：窦性心律不齐，圆顶尖角样T波改变，终末除极延迟。询问家长未诉先天性心脏病史。建议即行心脏彩超排查先天性房、室间隔缺损，检查示：主动脉不宽、肺动脉不宽，主动脉及肺动脉形态、活动正常；各房室腔未见明显增大；二尖瓣形态活动正常，三尖瓣形态开放可、闭合欠佳；室间隔与左室后壁运动错位；房间隔中部可见约0.7cm连续中断、室间隔连续完整；CDFI：于上述连续中断处见左向右分流信号，其峰速1.6m/s、压差11mmHg；余值正常。遂建议请心内科会诊明确诊断：上呼吸道感染，先天性房间隔缺损。医院手术修补缺损，随访复查心电图正常。
讨论
圆顶尖角（domeanddart）T波改变是先天性心脏病的特征性改变，对先天性心脏病有很高的诊断价值。多见于室间隔缺损、房间隔缺损、复合型缺损、动脉导管未闭等先天性心脏畸形，其主要发生机制是与左向右分流造成左右心室复极的不同步、致右心室负荷加重、右心室代偿性增大有关。T波代表心室复极过程中的电位变化，对于先心病患者，存在左向右分流者，右室负荷将加重，患者可以引起右室肥大。除此之外，右室负荷的增大也能影响到心室复极的T波。T波的第一峰为左室复极波，因左室位于左后方，T波向量向右向前，投影在右胸导联轴的正侧，但T波向量的振幅不大，出现圆顶形第一峰。右室肥大产生的T波向量向右向前而且增大，因而继第一峰之后出现第二峰T波改变。由于右室复极时间此时并无明显延长，因而产生时限不增宽的尖角型T波。
心电图表现：圆顶尖角型T波常出现在右胸导联V1~V3或V4上；特征性的峰波第一峰呈圆顶状，第二峰有一向上的尖角波；尖角T波振幅0.1~0.5mV，时限30~60ms；常有房室肥大的心电图表现；QT间期与QTc正常。
先天性房间隔缺损时右心房接受腔静脉回流血量加上左房分流的血量，导致右心室舒张期容量负荷过重而出现特征性圆顶尖角T波，心房间隔缺损的血液分流方向一般是从左心房至右心房，缺损较小没有呈现紫绀症状，不一定出现相关临床症状很容易漏诊，所以本例患者以往未诊断出先天性房间隔缺损。但是在心电图检查分析诊断过程中，特别是在为少儿检查时医务人员必须充分取得受检者的配合，确保采样无肌电干扰，及时准确作出诊断。在分析过程中还应该同以下心电图表现相鉴别：
①房性早搏未下传，未下传的房性P波相对较小，可以同时在肢体导联及胸前导联见到，圆顶尖角形T波大多出现在右胸导联；
②LQ-TS可以在胸壁V2~V5导联、肢体导联见到类似尖角形T波，表现QT间期延长，心电图检查可以发现室性心律失常。
心电图检查出,圆顶尖角形T波对先心病的诊断虽然没有特异性，但是鉴于这种特征性心电图表现,已经引起了心脏的血流动力学改变，及时引导患者做相应的检查如心脏超声等，有利于避免先心病的漏诊，避免患者错失最佳治疗时机，具有重要的指导意义。
作者：杨廷翠黎艳*
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医院
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