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《读心有术》心电图判读
期
题干
22岁大学生运动员，因晕厥前兆就诊于卫生服务中心，就诊时仍感心悸，行心电图检查，如ECG88A。该服务中心保留有该患者加入大学生棒球队前做的心电图，如ECG88B。
问题：考虑什么诊断？建议的首要紧急处理措施是什么？
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答案
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诊断：ECG88A——心房颤动，WPW图形；ECG88B——窦性心律，WPW图形。
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解析：ECG88A——节律绝对不齐，平均心率bpm。仅有3种室上性节律表现为心律绝对不齐，包括如下3种情况：窦性心律不齐，只有一种P波形态和PR间期；多源性房性节律或房内游走性心律（HR＜bpm＝或多源性房性心动过速（HR＞bpm），此时存在3种不同的P波形态，没有一种形态占主导，PR间期不等；或者心房颤动，此时无规律的P波。此心电图中未见明显P波，但可见快速、不规整心房活动，尤其在II导联、V1导联明显（^），因此潜在的节律为心房颤动。QRS波时限和形态多变，第6个QRS波（*）时限正常（0.08s），II导联、aVR、aVL和aVF导联QRS波形态正常。第5个QRS波（●）形态与第6个相似，但是轻度增宽（0.12s）。其它所有的QRS波（+）均为宽QRS波（0.16s），并且宽度都有轻微不同，这是由于QRS波上升支时限变化引起的，在V4导联（↑）最为显著。重要的是，QRS波宽度和RR间期之间无相关关系，短RR间期（冂）后为窄QRS波，即心率更快时（如第5个和第6个QRS波）；而长RR间期（冂）后为宽QRS波，即心率更慢时，如第8个和第11个QRS波（▲）。通常差异性传导是频率依赖性的，即心率越快，QRS波越宽。心率（RR间期）与QRS波宽度不成正比的关系可见于预激，尤其在WPW中常见。QRS的时限是与心率的变化无关，这表示经由旁路的激动下传和经由房室结-希浦系统的传导有不同程度的融合。因此，考虑诊断房颤合并预激综合征，QRS波上升支缓慢部分／顿挫为delta波，delta波的不同宽度反映了左室心肌经由旁路不同程度地被激动，这也反映了经由旁路下传和正常窦房结-希浦系统下传的比例。如果房室结传导慢，由旁路下传激动的心室肌多；如果房室结传导快，由旁路下传激动的心室肌少，因而QRS波更窄、更矮。这些改变都与心室率无关。
ECG88B——为ECG88A的基线心电图，节律整齐，心率72bpm。每个QRS波（+）前都有一个P波，PR间期恒定，但缩短（0.12s）。QRS波时限延长（0.14s），这是由于QRS波上升支（↑）存在缓慢的顿挫，为delta波引起，反映了激动经由旁路提早下传、缓慢激动心室肌，为WPW图形。QRS波后半部分窄，这代表经正常的房室结—希浦系统下传激动心室。因此WPW图形QRS波为经由上述两条连接心房与心室的径路下传的融合波。V1-V6导联可见同正向的高R波（→），可见于心室肌直接激动，如WPW图形或心室起搏的QRS波。
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解析：II、III、aVF导联可见Q波（^），为伪下壁心肌梗死，Q波是delta波引起的。根据此份心电图心肌梗死诊断并不能成立，因为存在心室肌直接被激动，初始部分的心室激动是由旁路下传的。与左束支传导阻滞、心室起搏等存在直接心室激动的情况类似，WPW图形的心电图不能诊断陈旧心肌梗死。伪下壁心肌梗死形态与后间隔旁路有关。V1导联delta波正向，为A型WPW，这见于左室旁道—激动方向向前，心电向量朝向V1导联。
QT/QTc间期正常（/ms，校正增宽的QRS波后为/ms）。
WPW/旁道导致的特定心律失常为房室折返性心动过速，由正常的房室结—希浦系统和房室旁道组成的环形通道引起。这两条通道都连接心房和心室，形成一个大房室折返环。其它的房性心律失常，如房性心动过速、心房扑动或者心房颤动，也可伴随发生，虽然这些房性心律失常不是由于WPW或者旁路引起，但是这些心律失常的心房激动也可经由旁道下传。心房颤动中，心房率达bpm甚至更快，旁道不应期短可能导致激动快速下传至心室。这种情况下为宽QRS波合并WPW图形。房颤时心室快速应答（心室率＞-bpm），甚至可能促使心脏结构正常患者发生室颤，这也是WPW综合征患者的猝死机制。当血流动力学不稳定时，应予房颤合并WPW的患者紧急复律治疗；当血流动力学稳定时，可予药物治疗。然而，不应该应用房室结阻滞剂，因为房室结阻滞后，心房激动仅通过房室旁道下传激动心室。如果房室旁道不应期短，激动下传至心室速度快，心率增快会增加室颤的风险。房颤合并WPW的药物选择包括静脉普鲁卡因胺或伊布利特，这些药物不仅可延长房室旁路的不应期，而且可减慢心室应答、甚至可能阻断房室旁路，而且它们也可转复房颤和维持窦性心律。虽然指南中未指出利多卡因可能有效，但是它也能减慢旁路传导，使心房激动仅经由房室结-希浦系统下传，导致QRS波缩短或恢复正常。利多卡因不能影响房颤，但可阻断房室旁路传导，降低快速心室率风险。导管消融术为房颤伴WPW的一线治疗方案，可避免快速心室率室颤发生。（翻译：首都医科医院孙雪荣）
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