心电图学系列讲座(一)---绪论
李中健，李世锋，申继红，李帅兵，刘儒
医院心电图科
心电描记术;全科医疗
1全科医生学习心电图的意义
心电图的临床应用已有一百多年历史，至今仍是临床医学最重要的实验室检查之一。它不仅用于心血管疾病的诊断，也是临床各科观察患者病情变化必不可少的手段。尽管心脏检查仪器种类众多，但惟有心电是诊断心律失常的“金标准”，且无创、经济、方便快捷、重复性好，具有其他检查设备所不具有的优点。目前在我国，从农村基层诊医院都有心电图检查项目，因而阅读、识别、解释常见的心电图成为临床医生必须具备的基本功。危重患者、急诊患者、病情剧变患者及心血管疾病患者首先要做心电图检查，然后再做其他检查与处理，个别患者还需要进行连续的心电监护，目的是及时发现患者有无心脏肥大、心肌缺血、损伤、梗死及恶性心律失常等心脏病变，为临床诊断、治疗提供客观依据，以防误诊误治，从而保证患者手术、特殊检查、治疗与用药安全。
全科医生工作在防病治病的最前沿，是处理常见病、多发病及一般急症的多面手，要具备综合性的知识，因此全科医生必须要掌握心电图的基础知识。但需要注意的是，目前全科医生已具备了临床各科较全面的知识，但欠缺心电图基础知识。如何更好地使临床与心电图结合，这是笔者编写本系列讲座的初衷。如高血压患者在发生心脏损害时，先有心脏电学改变，心电图表现为房室肥大、传导阻滞、心肌缺血;慢性阻塞性肺疾病患者的心电图表现为右心房、右心室肥大，QＲS波低电压等;急性心肌梗死患者的心电图表现为坏死性Q波、ST段弓背抬高，T波倒置;急性脑血管疾病患者的心电图可有心律失常、ST－T改变等;中老年人由于缺钙，心电图表现为ST段水平延长;而血钙增高者心电图表现为ST段缩短。
2心电图临床应用范围
(1)是诊断心律失常的惟一标准，能明确起源和传导异常，可用于心律失常患者检查。
(2)可以诊断心肌梗死、损伤、缺血及定位。
(3)可以诊断房室肥大。
(4)可以明确药物对心电图的影响:如洋地*等。
(5)可以了解电解质对心电图的影响:如钾、钙等。
(6)可用于急危重症患者和介入治疗的心脏监护，与带有电极的心脏导管结合，为介入诊断、治疗提供依据。
(7)评定分析与起搏有关的心电图现象，判断心脏起搏器的功能。
(8)运动医学、航海医学及宇航医学的应用。
(9)可用于心脏病治疗前后对比和遴选新药的研发和老药的观察。
(10)可用于体检及各类心脏疾病的筛查。
3应用常规心电图结合其他仪器设备进行科研工作的举例
医院心电图科一直在心电图科研创新方面孜孜不倦，经过多年实践、探索、思考和认真总结，确立了一些在国内外领先的研究方向。为增强全科医生在学好心电图的基础上进行科研工作的能力，现将我们的科研工作经验举例如下。
3.1心律失常联律间期改变对血流动力学的影响研究
期前收缩是临床心血管疾病最常见的心律失常之一。既往多强调期前收缩的发生原因、产生机制、有无器质性心脏病及引起猝死的危险性研究，而对期前收缩联律间期缩短所引起的血流动力学改变研究较少。许多人还认为，室性期前收缩多为器质性，有临床症状;室上性期前收缩多为功能性，无临床症状。我们针对上述问题，分别对房性期前收缩、室性期前收缩、心房纤颤、显著性窦性心律不齐等异常心律失常心电图进行了系列专题研究，得出结论:(1)房性期前收缩、室性期前收缩对血流动力学的影响主要与联律间期长短有关，当联律间期相同时，对血流动力学的影响与房室发生部位有关。联律间期短者对血流动力学影响大，患者可出现明显的临床症状;联律间期长者对血流动力学影响小，患者可无或较少出现临床症状(见图1、2)。(2)快速性心房纤颤时，ＲＲ间期缩短，影响了血流动力学，患者多有临床症状;而缓慢性心房纤颤时，ＲＲ间期长，对血流动力学影响小，患者可无或较少出现临床症状。(3)显著性窦性心律不齐时，吸气末，ＲＲ间期缩短，影响了血流动力学，患者多有临床症状;而呼气末，ＲＲ间期长，对血流动力学影响小，患者可无或较少出现临床症状。
研究中，我们围绕常见的心律失常疾病，在常规心电图检查的基础上，结合心功能仪、食管心房调搏仪、信号处理软件对上述问题进行研究，明确了心律失常联律间期改变可以对血流动力学产生影响，从而提高了临床医生对这一疾病的认识，提高了临床诊治水平。在临床应用过程中，我们也发现心功能仪不仅可以用于高血压分型诊断(仪器原有功能)，还可用于了解心律失常联律间期改变对血流动力学的影响，从另一个角度发现了仪器新的功能。
科研小贴士:搞好科研工作，要熟悉仪器设备和本专业的多项检查知识，针对常见的临床问题，结合相关的仪器和知识进行探索研究。
3.2诊断心房肥大的新导联、新标准
目前，国内外在诊断房室肥大时，应用常规导联心电图，并采用不同的诊断标准，如诊断心房肥大时，以P波的振幅和时限改变为标准;在诊断心室肥大时，则以QＲS波振幅等改变为标准;而把QＲS波时限改变诊断为非特异性室内阻滞。这个诊断标准理论上值得商榷，正如我们量身高必须用尺子，测体质量必须用磅秤。同样是心脏问题，诊断心房肥大时，既用时间标准，又用电压标准;而在诊断心室肥大时，仅用电压标准;诊断非特异性室内阻滞时，用时间标准。为什么同样是心腔肥大，而采用两种不同的诊断标准呢?为此我们采用我国独创的新导联———头胸导联心电图和常规导联心电图对比，观察两种导联心电图种P波形态、振幅、时限。结合其中30例心房肥大患者的X线心脏片及超声(彩色多普勒、B型、M型)检查，以临床心电图诊断心室肥大、室内阻滞的方法为参考，拟订出心房肥大、房内阻滞的诊断标准。头胸导联心电图诊断心房异常标准为:(1)左心导联P波电压≥0.25mV，可以诊断为单纯左房肥大;P波时限≥0.12s，可以诊断为单纯左房阻滞(延迟);两者同时改变，可以诊断为左房肥大合并左房阻滞(延迟)。(2)右心导联P波电压≥0.25mV，可以诊断为单纯右房肥大;P波时限≥0.12s，可以诊断为单纯右房阻滞(延迟);两者同时改变，可以诊断为右房肥大合并右房阻滞(延迟)。(3)两侧心导联P波电压均≥0.25mV，可以诊断为双房肥大;两侧心导联P波时限均≥0.12s，可以诊断为双房阻滞(延迟);振幅和时限同时异常，可以诊断为双房肥大合并双房阻滞(延迟)。
常规心电图用于临床诊断工作已逾百年，具有很高的临床应用价值，但目前国内外从事临床心电图工作者，对心电图描记的增宽的P波，难以区分是左房肥大还是房内阻滞，为此我们认为有必要开展这方面的研究，且应用头胸导联心电图解决这一难题，并通过X线心脏片、超声等进行对照诊断，从而制定临床心电图对心房肥大、房内阻滞的诊断标准。
科研小贴士:在临床工作中遇到困惑和不科学的立论时，要勇于对传统的诊断和定义进行科学的分析、大胆的质疑、深入的研究，不盲目崇拜，不惧怕权威，敢于摒弃传统理论和立论的不足，推陈出新，科研创新。
3.3应用心电图检查技术对活体个人身份识别研究
现代社会对信息安全和可靠性的要求日益提高，心电图波形作为一种新的生物学特征，因其独特优点成为全球身份识别