李宗哲
华中科技大学同医院
心血管内科博士，籍贯湖北。年毕业于华中科技大学同济医学院临床医学专业德语班...
我科接诊一位31岁男性病人，因“发热咳嗽半月，活动后气促10天”入院。病人半月前因受凉后出现发热，最高40℃，热型不详，伴咳嗽，咳少量*脓痰，与当地社区服务中心输液治疗3天（具体用药情况不详），发热缓解，仍有间断咳*脓痰，未予以重视，未继续治疗。10天前，无明显诱因出现活动后气促，稍动即喘，全身肌肉酸痛，双下肢无明显水肿，未行特殊处理，5日前出现腹胀腹泻，伴恶心呕吐，进食即吐，呕吐物为胃内容物，遂前医院住院，予以抗感染、祛痰、护胃、护肝、抽取胸腔积液等对症支持治疗（具体用药情况不详），病人症状未能明显好转，自觉喘息较前有所加重，静息时即感气促，伴右侧胸痛，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“多浆膜腔积液原因待查”收入我科。
经询病人有十余年酗酒史，每日饮白酒半斤，有吸烟史3年，每日20余支，没有明确的心脏病家族史。入院后行心脏彩超见全心扩大（左室6.3cm，左房5.1*5.6*6.6cm，右房5.5*6.8cm，右室4.6cm），左室弥漫性室壁运动减低，提示心力衰竭，左心射血分数EF值11％，心包积液。主要诊断考虑：全心扩大心功能不全，心功能IV级，原因待查：1.酒精性心肌病？2.重症心肌炎？3.缺血性心肌病？4.扩张型心肌病？
病人为年轻男性，有长期大量酗酒史，酒精性心肌病不能排除。心衰发生前有明确的受凉发热病史，彩超提示左室弥漫性运动减低，因此亦需考虑心肌炎导致的心衰。病人饮食较油腻，有高血压、心绞痛病史及吸烟史，因此不能除外冠心病引起的缺血性心肌病导致的全心扩大和心衰。
病人多器官衰竭（心衰，严重肝功能不全，严重肾功能不全）病情危重，入院后告病危，完善相关检查的同时积极治疗心衰，予以主动脉内球囊反搏（IABP），在心电监护下进行抗感染，止痛，强心，利尿，改善心肌重构，降血压，营养心肌，抗凝，护胃，改善肾功能，静脉营养，吸氧等对症支持治疗。
面对如此危重的病人，我们的临床诊断不够明确，很多检查因为病人病情危重无法进行，传统的临床诊断方法无法为我们提供更多帮助。为了明确临床诊断，我们对病人进行了基于新一代高通量靶向测序技术的心肌病相关致病基因快速筛查，一共检测了80个心肌病相关致病基因，包括了所有目前已经报道的遗传相关心肌病的致病基因。最终，我们发现病人携带了两个可疑致病突变：一个MYBPC3基因的杂合错义突变，一个TTN基因的杂合移码突变。这两个基因都是扩张型心肌病的致病基因，但是这两个突变均未被报道过。通过基因诊断中心工作人员从突变对蛋白质的功能影响，突变所在位置的生物进化学保守性，突变所在位置的致病性报道情况，突变在健康人大规模测序数据库中的检索等多方面的生物信息学分析，最终确定它们可能为病人的致病突变，从而在病人出院前明确了扩张型心肌病的临床诊断，做到了“诊断清楚，治疗明白”。
扩张型心肌病在普通人群中的患病率约为1：，是一种预后较差的疾病，是心衰的重要原因之一，病人病程晚期可能面临心脏移植。通常而言，扩张型心肌病是常染色体显性遗传病，这意味着一般有家族聚集现象，病人的家族中也通常会有阳性家族史。然而，我们这例病人在父母均无明显心肌病临床表现，家族中也没有阳性家族史的情况下，通常不容易被联想到。此外，因为病人有长期酗酒，吸烟的生活史和高血压病史，以及前期发热的病史，哪怕诊断标准尚未达到，医生通常更容易将心衰归因于酒精性心肌病，心肌炎，缺血性心肌病这些更常见的原因。通过基因诊断，我们快速锁定了致病基因突变，明确了病因为扩张型心肌病的临床诊断，并且发现了两个可疑致病突变。依据这次基因诊断的结果，我们动员病人直系血亲也来我院进行这两个致病位点的检测，从而明确他们患扩张型心肌病的可能性，为今后可能面临的患病风险进行遗传咨询，从而让悲剧不再重演，尽早诊治。
这个病例提示我们在今后的临床工作中，临床经验并不一定总是可靠，需要不断学习，将先进的诊疗手段转化运用到临床工作中去，才能让临床诊疗水平不断提高，造福病人。
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病人的两个可以致病突变：
MYBPC3基因存在c.CT杂合突变,导致该基因编码蛋白发生p.AlaVal错义突变。
TTN基因存在c.delT杂合突变,导致该基因编码蛋白发生p.Phefs移码突变。
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